Arthroskopische OP

    Salut,

    am 1.2. wurde ein Patient bei uns in der Klinik stationär aufgenommen, soziale Faktoren, Wohnlage dienten zur Veranlassung der stationären Aufnahme. Mit dem Verweis hier komme ich beim MDK nicht weiter, denn zu diesem Zeitpunkt galten angeblich die GAEP-Kriterien noch nicht. Ein Jahr zuvor wurde die gleiche Prozedur am anderen Bein durchgeführt und die Kasse rechnete stationär ab. Wie kann denn das nun sein? Wie kann ich argumentieren und welche Regelungen zählten denn damals?
    Gruss :sterne:

    Hallo Jaemon 5,

    von außen wird man Ihnen bei den wenigen Angaben kaum helfen können. Bei sozialer Indikation mag jeder Fall anders liegen und Vieles eher einem russischen Roulette gleichen. Besser wäre es auf jeden Fall, eine medizinischen Begründung zu finden. Aber dafür fehlen mir die Angaben. Können Sie da noch etwas nachlegen?

    Mit freundlichen Grüßen

    Thomas Winter
    Berlin

    Hallo Herr Winter,

    der Patient war 69 Jahre alt, hatte am Aufnahmetag bereits einen Blutdruck von 170/110 und an den beiden weiteren Tagen 160/110 und 160/80. Es wurde engmaschig kontrolliert. Könnte man damit vielleicht argumentieren?
    Nach einem Gespräch mit dem MDK hat es mich fast aus den Schuhen gezogen. Die sind doch echt der Ansicht, dass wir einen Krankentransport am OP Tag hätten organisieren können, die Patientin hätte man dann an beiden Tagen auch auf den Berg, 15 Treppenstufen zuhause tragen können und den darauffolgenden Tag das gleiche Procedere. Da fällt mir echt nix mehr dazu ein.....bin einfach frustriert, dass es ein halbes Jahr zuvor kein Problem war und jetzt so eine Welle gemacht wird. Spielen denn soziale Faktoren vor der Einführung der GAEP - Kriterien überhaupt keine Rolle. Und könnte man mit der Hypertonie etwas anfangen?

    Gruß jaemon5 :kong:

    Hallo Jaemon,

    Mit Ihrer Hypertonie erreichen Sie die G-AEP-Kriterien nicht (Systolisch über 200, diastolisch über 120 mm Hg).

    Die sozialen Faktoren wie kein Telefon, allein lebend usw. (F1-F4) müssen einschließlich der fehlenden Möglichkeit, etwas ändern zu können, dokumentiert sein, sonst gelten sie nicht.

    Zur Operation sagen Sie gar nichts, was wurde denn gemacht? Man kann einiges kombinieren.

    Mit freundlichen Grüßen
    Thomas Winter
    Berlin

    Hallo Jaemon5,

    vom 1.1.2004 bis zum 31.3.2005 galt der alte Katalog nach §115b mit den allgemeinen Tatbeständen (Anlage 2). Ich werde versuchen diese als pdf anzufügen. Gerade mit den sozialen Faktoren hat man häufig gegenüber dem MDK Probleme. Das ganze ist dann stark vom einzelnen Gutachter abhängig. Das hat sich aber mit den G-AEP-Kriterien nicht verändert. Es gibt ein Urteil des Bundessozialgerichtes, welches schon einmal im Forum erwähnt wurde, welches sagt, dass der MDK nicht nur eine fiktive Behandlungsmöglichkeit in seinem Gutachten aufzeigen muss. Dies könnte man evtl. auch noch als Argumentationshilfe einsetzen. Ich würde mich, wenn möglich mehr auf das medizinische konzentrieren. Evtl. können Sie mit der Überwachung des Blutdrucks argumentieren (dann müssen aber auch die Kontrollen ausreichend dokumentiert sein).

    Viel Erfolg

    A. Bauer

    Salut,

    erstmal vielen Dank für die Anregungen. Leider konnte ich den Anhang nicht öffnen, bzw. war nix drin.
    Nun noch mehr zu meiner Patientin. Sie hatte am 29.7.04 einen Phosphat Wert von > 4,5. Es wurde eine arthroskopische OP am Gelenkknorpel und an den Menisken durchgeführt, genauer eine Meniskusresektion partiell rechts.
    Wie gesagt wurde die OP ein halbes Jahr zuvor am anderen Bein durchgeführt und sie wurde ebenfalls stationär behandelt.
    Die Patientin hatte wie gesagt erhöhten Blutdruck und klagte am OP Tag über Übelkeit und zitterndes Bein. Ansonsten keine besonderen medizinischen Hinweise.
    Sieht wohl eher schlecht aus. Kann man da nicht auch mit der Kasse sprechen und anfragen, wieso das das letzte Mal bezahlt wurde?
    Lieben Gruss

    Da bin ich gleich noch mal. Hatt vergessen noch anzufragen, was Sie genau mit dem Bundesverfassungsgericht meinten. Und wo genau finde ich die Aussage, was genau besagt denn diese. 1996 hatte das BSG klar gestellt, dass eine retrospektive ex-post Betrachtung der stationären Notwendigkeit nicht korrekt ist. Die Krankenkasse ist doch nur dann nicht daran gebunden, wenn der Arzt ex ante, also zum Zeitpunkt der Entscheidung hätte erkennen können, dass die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung nicht begründet ist. Die Krankenkasse ist doch an die Entscheidung gebunden, dass die Ärzte ermächtigt sind über die Aufnahme und die erforderlichen Behandlungsmassnahmen zu entscheiden.

    Stimmt das so und kann ich hiermit etwas anfangen?

    Zitat


    Original von jaemon5:
    Kann man da nicht auch mit der Kasse sprechen und anfragen, wieso das das letzte Mal bezahlt wurde?


    :erschreck: Um Gottes Willen! Dann werden sie den ersten Aufenthalt ebenfalls streichen, es gibt bei den Kassen ja kein Verfallsdatum, bloß nicht zündeln... :bombe: Ganz schlechte Idee!!!

    Schönen Tag noch!

    Dr. Lars Nagel
    Leiter Medizincontrolling
    Kreiskliniken Darmstadt-Dieburg
    [Groß-Umstadt | Seeheim-Jugenheim]

    Hallo Jaemons5.

    Ihr Problem begleitet uns seit geraumer Zeit. Soziale Faktoren welche den Aufenthalt begründen können vom MDK wenn überhaupt, dann nur unzureichend gewürdigt werden.
    Fakt ist, daß der MDK nur die medizinischen Voraussetzungen begutachen kann. :baby: Somit ist es in der Beweislast der Kasse nachzuweisen, daß die, eine ambulante Leistungserbringung ausschließenden sozialen Faktoren, fahrlässig falsch erfasst oder dokumentiert wurden. :a_augenruppel:
    Lesen sie doch einmal in den Aufklärungsbögen zur \"Ambulanten Operation\" nach, welche Voraussetzungen im Falle einer forensischen Auseinadersetzung juristisch gegeben sein müssen! Hieraus ergibt sich logischerweise die Begründung der vollstationären Behandlung, falls nur ein Ausschlußkriterium zutrifft.
    Grundsätzlich gilt: Was man forensisch vertreten muß, muß auch zur Leistungserbringung möglich sein. Hier gilt die ex ante Einschätzung des Krankenhausarztes. Dieser muß im übrigen auch kein Detektiv sein, die dokumentierten Aussagen des Patienten und die eigene Einschätzung ist maßgeblich.
    Vielleicht gelingt es in absehbarer Zeit endlich einmal, einen exemplarischen Fall vor Gericht zu bringen, ohne daß die Kassen, mit massiver Zeitverzögerung \"noch schnell\" bezahlen. :teufel:

    :b_dinner:Frohes Schaffen, schimi

    Hallo Jaemon,

    nun kann man Ihnen weiterhelfen. Sowohl die Knorpelrevision als auch die Meniskusteilresektion fällt im EBM unter die Kategorie 2 d.h. die Leistung kann ambulant aber auch stationär erbracht werden.

    Über die override-option (s. Präambel zu den G-AEP-Kriterien) entscheidet der behandelnde Arzt auch wenn keines der G-AEP-Kriterien zutrifft, ob stationär oder ambulant verfahren wird. Die Hypertonie allein reicht nur knapp nicht, der Meniskus-/Knorpelschaden – welche operiert wurden – können ambulant oder stationär durchgeführt werden (Kriterium 2 - nur Kriterium 1 muss ambulant durchgeführt werden). Die Summe aus beiden (z.B. Nachblutungsgefahr bei Hypertonie) könnte reichen (z.B. gilt Kriterium B2 allein).

    All dies muss aber gut dokumentiert sein. Noch besser wäre es, wenn der Patient selbst sich schriftlich geweigert hätte, den Eingriff ambulant durchführen zu lassen.

    Das betreffende BSG-Urteil vom 13.5.2004 hat das Aktenzeichen B3 KR 18/03 R.

    Mit freundlichen Grüßen
    Thomas Winter
    Berlin

    Hallo,
    das BSG vom 13.5.2004 finden Sie hier.

    Gruß

    MiChu :sonne:

    Gruß

    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)