Rückwirkende MDK Anfragen

  • Liebes Forum,


    gibt es Richtlinien, wie lange rückwirkend Krankenkassen Anfragen an den MDK stellen können?
    Konkretes Beispiel: am 24.01.06 wird die Rechtmäßigkeit einer Rechnungsstellung aus dem Jahr 2003 angezweifelt und dem MDK übermittelt. Meine Befürchtung: Sollte dies die Krankenkassenrunde machen, sind meine Resourcen zu knapp, um die evtl. zu erwartende Flut zu bearbeiten.


    Hat jemand ähnliche Erfahrungen gemacht und ist die Anfrage (hoffentlich) bereits verjährt?


    Vielen Dank und beste Grüsse


    Elke Winter

    Elke Leßmann

  • Hallo Frau Winter,
    wenn es in ihrem Bundesland einen Vertrag nach §112 SGB V gibt, sind dort die Fristen geregelt.
    Ansonsten wird in der Rechtssprechung immer von einer zeitnahen Prüfung ausgegangen.
    2003er Fälle jetzt zu prüfen halte ich nicht mehr für zeitnah.... :erschreck:

    Viele Grüße aus Sachsen
    D.Zierold

  • Hallo Frau Winter


    ich zitieren Herr \"Papiertiger\" aus einem früheren Beitrag in dioesem Forum (Ich gebe zu, ich weiss nicht wie man interne Links setzt und habe keine Zeit es jetzt auszuprobieren...):
    \"Hallo Willm.


    BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 13.12.2001, B 3 KR 11/01 R


    Auszug: \". Die Einleitung des Verfahrens unter Einschaltung des MDK ist deshalb spätestens dann notwendig, wenn die KK nach Vorlage der Rechnung und dem Fälligwerden der geforderten Vergütung (§ 12 Abs 4 KBV: 14 Kalendertage nach Rechnungseingang) Zweifel an der Behandlungsnotwendigkeit hat. Unterläßt sie dies, so ist sie nach Treu und Glauben mit solchen Einwendungen endgültig ausgeschlossen, die bis dahin geltend gemacht werden konnten.\"




    BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 22.7.2004, B 3 KR 20/03 R


    Auszug:\"Im Übrigen sei der durch die Krankenhausärzte gesetzte Anscheinsbeweis über die Notwendigkeit der Behandlungsdauer von der Beklagten nicht zeitnah erschüttert worden. Sie habe zum einen das Prüfungsverfahren nicht zeitnah eingeleitet. Vielmehr habe sie den MDK erst nach Ablauf der 14-tägigen Zahlungsfrist eingeschaltet. Sie habe aber auch nicht ihre Zweifel an der Dauer der Krankenhausbehandlung ihr gegenüber offen gelegt. Deshalb sei sie mit allen Einwendungen ausgeschlossen. \"




    LSG Saarbrücken Urteil vom 19.1.2005, L 2 KR 29/02


    Auszug (Begründung des KH für die Zurückweisung der Berufung der KK):\". Aus § 2 Abs. 1 S. 2 dieses Vertrages ergebe sich für die Beklagte die Obliegenheit, vor Beauftragung des MDK von der Klinik eine medizinische Stellungnahme (Kurzbericht) anzufordern. Dieser Verpflichtung sei die Beklagte nicht nachgekommen. Aus § 2 Abs. 2, 4 und 6 des Vertrages zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung ergebe sich die Verpflichtung zur zeitnahen Überprüfung, in der Regel während des stationären Aufenthaltes des Versicherten. Bereits am 04.01.2001 wäre die Beauftragung des MDK möglich gewesen, insbesondere im Hinblick darauf, dass die Beklagte es unterlassen habe, einen Kurzbericht anzufordern. Die Beklagte habe es aber bei der kommentarlosen Befristung der Kostenübernahme belassen und sich mit der Beauftragung des MDK Zeit gelassen bis zur Anfrage bei diesem mit Datum vom 16.01.2001, die zur Gutachtenerstellung am 29.03.2001 geführt habe. Zu diesem Zeitpunkt sei der Versicherte bereits über 2 Monate aus der stationären Behandlung entlassen gewesen. Bei dieser zeitlichen Abfolge habe sich die Klägerin auf eine Nachholung der Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung nicht mehr einstellen können. Die Nachholung des vertraglichen Überprüfungsverfahrens sei für die Klägerin unzumutbar geworden. Das Gericht sei auch nicht gehalten, den Einwendungen der Beklagten weiter nachzugehen. Denn auch dies geschehe zu einem Zeitpunkt, in dem sich die Beweislage zu Ungunsten der Klägerin aus von der Beklagten zu vertretenden Gründen verschlechtert habe. Dies sei bereits der Beweisverlust, der zu Lasten der Beklagten gehe, ohne das noch ermittelt werden müsste, ob und in welchem Umfang konkrete Beweisverluste dafür verantwortlich seien, dass die Klägerin ihre grundsätzliche Beweisführungspflicht nicht mehr erfüllen könne.\"


    Das LSG hat die Berufung dann zurückgewiesen; liegt jetzt vielleicht schon beim BSG. \"


    Gruß
    E. Herrmann

  • Moin.


    LINK


    Da ging es schon mal um das Thema.


    Schönes WE

    Gruß
    papiertiger


    Sport: eine Methode, Krankheiten durch Unfälle zu ersetzen.

  • Moin, moin,


    ich erlaube mir den Hinweis, dass alle Urteile auf die Prüfung der Notwendigkeit der Behandlung abstellen. Als Begründung wird das notwendige Erinnerungsvermögen des behandelnden Arztes angeführt.


    Aus meiner Sicht entfällt die Verpflichtung der zeitnahen Prüfung bei reinen Abrechnungsfragen (bspw. später auffallende Fallzusammenführungen, nicht berechnete Verlegungsabschläge o.ä.), bei denen die Behandlung als solche nicht in Frage gestellt wird.


    Gruß,



    ToDo

    Freundliche Grüße




    ToDo


    Wir lieben die Menschen, die frisch heraus sagen, was sie denken - falls sie das gleiche denken wie wir.
    (Mark Twain)

  • Hallo ToDo, hallo Forum,


    hinsichtlich der Urteile kann ich Ihnen zustimmen. Allerdings fragen bei uns einige KK genau mit dem Prüfanlass \"Notwendigkeit des stationären Aufenthaltes\" Fälle von 2003 an, die damals ohne Vorbehalt bezahlt wurden. Meine diesbezügliche Einwendung wurden von einer KK mit der schriftlichen Begründung \"...wir prüfen zur Zeit bundesweit ältere Fälle\" beantwortet.
    Fragt sich nur, warum plötzlich offensichtlich mehrere KK ein solches (bei Einsicht in dieses Forum flächendeckendes) Vorgehen einschlagen und auf welcher Rechtsgrundlage bei o. g. Prüfgrund.


    MfG


    MC

  • Moin.


    Zitat


    Original von ToDo:
    Aus meiner Sicht entfällt die Verpflichtung der zeitnahen Prüfung bei reinen Abrechnungsfragen (bspw. später auffallende Fallzusammenführungen, nicht berechnete Verlegungsabschläge o.ä.), bei denen die Behandlung als solche nicht in Frage gestellt wird.


    Teilweise kann ich Ihnen da zustimmen. Allerdings finde ich es unnötig den MDK einzuschalten, wenn es um Dinge wie Verlegungsabschlag, WA innerhalb OGVD in gleiche Basis DRG oder Partitionswechsel geht. Da reicht es anzurufen und kurz prüfen zu lassen (zumindest bei uns). Manchmal rutschen halt Fälle durch...


    Eine Prüfung hinsichtlich der Notwendigkeit der KH Behandlung nach mehr als 2 Jahren ist aber nicht nachvollziehbar.

    Gruß
    papiertiger


    Sport: eine Methode, Krankheiten durch Unfälle zu ersetzen.

  • Hallo ToDo, hallo Forum,


    ich denke, dass sich eine so weit rückwirkende Prüfung und die Beteiligung des MDK gegenseitig ausschließen.


    Wenn es sich um medizinische Fragen handelt, dann sind die oben zitierten Urteile relevant und spätere Einwendungen m.E.ausgeschlossen. Wenn es aber um reine (technische) Abrechnungsfragen geht, braucht man den MDK nicht.


    MfG
    Arndt Regorz

    Arndt Regorz


    Regorz Consulting GmbH
    Neue Grottkauer Str. 3
    12619 Berlin

  • Mahlzeit,
    insbesondere die Herren papiertiger und Regorz,


    da haben Sie natürlich völlig Recht. Aufgrund der MDK-Einschaltung wird schon klar, aus welcher Ecke der Prüfauftrag kommt, bzw. worauf er abzielt. :rotwerd:


    Und den Kritikern an diesem Vorgehen gebe ich auch Recht, nach so langer Zeit würde ich mich gar nicht mehr trauen, einen Fall zu prüfen, weil ich genau mit dem berechtigten Einwand rechnen müsste, warum erst jetzt...


    Gruß,



    ToDo

    Freundliche Grüße




    ToDo


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    (Mark Twain)