BG-Fall - Prüfungsverfahren

1. offizieller Beitrag

    Liebes Forum,

    kann mir bitte jemand sagen, wie die Berufsgenossenschaften eine Fallprüfung durchzuführen haben. Ist es wie auch bei den gesetzlichen KK oder gibt es dort die Möglichkeit einer rechtlich abgesicherten Prüfung, ähnlich wie bei den PKK´s.

    Ich habe jetzt zum ersten Mal einen BG-Fall, wo die BG schreibt, dass eine stationäre Behandlung nicht notwendig war und daher nur der Betrag für eine ambulante Behandlung gezahlt wird. - Es gibt in diesem Brief keien Hinweis wie die Prüfung durchgeführt wurde, noch wurden relevante Krankenunterlagen angefordert.

    Bitte um Antwort, Schönes Wochenende allesamt

    MfG Willm :)

    Moin, moin!

    \"Ick bün al weer dor\" :b_wink:

    Guten Tag,
    habe ähnliche Erfahrungen im Zusammenhang mit stationärer Abrechnung. da steht dann im Schreiben:
    \"unser Grouper kommt zu einer anderen DRG\".
    Beim genaueren Nachgucken fällt dann auf, dass sang- und klanglos die HD geändert wurde. Ohen Begründung oder ohne Erläuterung.
    Haben andere ähnliche Erlebnisse?

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

    Hallo Gemeinde,

    ja klar!

    Standardschreiben Aufrechterhalten der Forderung bis zur Spezifizierung der Kritik, dann ggf. erneute fallbezogene Diskussion. :d_niemals:

    Gruß

    merguet

    Hallo,

    man kann schon sagen das die abrechnungen wie bei der KK geprüft werden. bei den BG\'en gibt es allerdings keinen MDK sondern meist nur ein beratungsarzt dem unklare fälle vorgelegt werden können. darum benötigt die BG auch immer einen entlassungsbericht.
    Es gibt für die gesetzliche UV seit dem 01.01.2005 eine ergänzung der UV-GOÄ - ambulantes operieren. es gilt auch §115b sgb V + anlage 2.
    bei uns werden prinzipiell keine standardschreiben versandt, sondern jedes schreiben wird individuell zu dem fall erstellt. sicherlich kann sich die art des schreibens immer wieder wiederholen.. z.b. dass die op ambulant erfolgen hätte können und nicht stationär notwendig war.
    eine begründung muss eigentlich immer vorliegen.. interessant dass dies einige BG\'en nicht tun..aber auch unverständlich...denn sie machen es sich somit sehr einfach...und dem KH umso komplizierter :(
    Ich kann nur sagen es gibt auch andere....

    Liebe Grüße
    J.Berger :sonne:

    Guten Morgen in die Runde!
    Ich möchte gern wissen, ob für die Fallprüfungen durch eine Berufsgenossenschaft auch das SGB V gilt.
    Im speziellen Fall lehnt die BG die durchgeführte osteosynthetische Versorgung der Fraktur ab, da diese bei vorliegender minimaler Dislokation nicht indiziert war.
    Gruß Nastie

    Hallo Nastie,

    das geht sicher zu weit. Ich habe die Erfahrung gemacht, daß die BG die Unfallchirurgischen Fälle sehr differenziert prüft und konnte bisher eine hohe Sachkenntnis in den Beurteilungen ausmachen (wenn auch bedauerlicherweise ggf. zuungunsten des KH), ein derartiger Fall ist mir noch nicht untergekommen.

    Gruß

    merguet

    Vielleicht können Sie, Herr Selter, einen Kommentar abgeben, da Sie ja offensichtlich auch für die BG als Gutachter tätig sind.
    Danke im Voraus,
    Gruß Nastie

    • Offizieller Beitrag

    Hallo,

    kann ich hierzu nicht, da ich mich auf die DRG-Prüfung konzentriere. Ich erstelle keine Gutachten zu medizinischen Indikationen (und hätte auch gar keine Lust dazu!).

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

    Hallo Herr Selter,
    die o.g. Aussage der BG kam im Rahmen einer DRG-Prüfung zu Stande.
    Das SGB V §275 besagt, dass der MDK sich in medizinische Belange nicht einmischen darf. Gilt das auch für die BG?
    (menschlich finde ich es unerhört- aber wer wollte das wissen?)
    Nastie

    • Offizieller Beitrag

    Hallo,

    wie schon gesagt, ist dies nicht meine Spielwiese. Ich kümmere mich nicht um diese Fragestellungen und kann Ihnen deswegen keine Antwort geben. Ich gebe zwar ggf. Hinweise auf ambulantes Potential, diskutiere aber keine möglichen oder unmöglichen Therapieformen.

    Vielen Dank für Ihre spontanen Antworten!
    Kann mir vielleicht jemand anderes auf die Sprünge helfen, in wie weit die BG in diesem Fall über medizinische Belange entscheiden darf.
    Gelten für die Begutachtung der BG andere Gesetzesblätter?
    Danke und Grüße
    Nastie