Prüffrist nach §275 Abs.1 SGB V

Hallo Herr Merguet,

wissen Sie, es gibt eine Uniklinik im südlichen Ruhrgebiet, die verlangt in zweiseitigen Schreiben von den Kassen ein procedere zur Einleitung eines Prüfverfahrens, das weder rechtlich/juristisch haltbar noch sinnvoll ist. Einzelheiten möchte ich der Community ersparen, denn es geht mir nur darum:

Solche Häuser verschleppen durch zusätzliche bürokratische Hürden das Prüfverfahren selbst. Das Erinnerungsvermögen des Arztes leidet unter JEDER Verzögerung, ganz gleich von wem diese ausgeht...

Gruß,

ToDo

Hallo Forum,

nach Studium des Beschluß vom 4.4.06 ist mir noch nicht klar wo sie die frischen Erinnerung des Krankenhausarztes in Frage sehen.

Ich denke das es um die Frage geht ob objektive Kriterien oder die Einschätzung des Krankenhausarztes die Notwendigkeit bestimmen.

Zitat

Für die Entscheidung des Rechtsstreits kommt es nach alledem auf die vom erkennenden Senat beabsichtigte Abweichung von der Rechtsprechung des 3. Senats des BSG an. Der 3. Senat würde hier wohl nach seinem Rechtssatz verfahren, dass es auch in solchen Fällen für die Leistungspflicht der betroffenen Krankenkasse nicht auf die nach bestimmten Kriterien objektiv und auch nachträglich zu ermittelnde Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung nach den Kriterien des Krankenversicherungsrechts ankommt, sondern in erster Linie darauf, ob der Krankenhausarzt diese Notwendigkeit zum Behandlungszeitpunkt bejaht hat und diese Entscheidung medizinisch \"vertretbar\" ist. Die Unterschiedlichkeit des rechtlichen Verständnisses von den Voraussetzungen für den Anspruch von Versicherten auf stationäre Krankenhausbehandlung führt zB auch dazu, dass den gerichtlich bestellten Sachverständigen - in Abkehr von einer bestimmten langjährigen gegenteiligen sozialgerichtlichen Praxis - andere entscheidungserhebliche Fragen im Rahmen von Ermittlungsmaßnahmen durch Fachgutachten vorgelegt werden müssten

Dazu wird jetzt der Große Senat angerufen, wenn sich der 3.Senat dazu erklärt hat.

Hallo MiChu,

in der Begründung ist von einer \"nach bestimmten Kriterien objektiv und auch nachträglich zu ermittelnde Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung\" die Rede. Hierzu sollte die frische Erinnerung des Krankenhausarztes nicht erforderlich sein...

Mit freundlichen Grüßen

Markus Hollerbach

Schönen guten Tag allerseits,

Zitat

Original von Gital:
Recht ist ein vergängliches Gut. Ich bitte, mal einen Blick auf die Seiten des Bundessozialgerichts zu werfen. Unter der Nr. B 1 KR 32/04 R greift der 1. Senat die bisher vom 3. Senat geprägte, sehr Krankenhaus-freundliche Rechtsprechung frontal an.

Zur Information: Der dritte Senat hat inzwischen geantwortet, ich zitiere aus der Presseinformation:

Zitat

Original: Pressemitteilung des BSG über die Sitzung des 3. Senats am 03.08.2006
Der 3. Senat hat beschlossen, die Anfrage des 1. Senats vom 4. April 2006 - B 1 KR 32/04 R - wie folgt zu beantworten, nachdem der 1. Senat die Anfrage am 26. Juli 2006 modifiziert und eine mündliche Erörterung unter den Mitgliedern des 1. und des 3. Senats stattgefunden hat:

1. Der 3. Senat hält an seiner Rechtsprechung fest, dass im Falle einer behandlungsbedürftigen und -fähigen Krankheit nicht eine abstrakte, sondern eine an den Bedürfnissen des Versicherten orientierte konkrete Betrachtungsweise zu erfolgen hat und zu prüfen ist, welche Behandlungsalternativen im Einzelfall zur Verfügung stehen. Krankenhausbehandlung ist danach notwendig, wenn nach Prüfung des Krankenhausarztes zur Behandlung einer Krankheit neben ärztlicher Behandlung die Betreuung durch hinreichend geschulte medizinische Hilfskräfte in geschützter Umgebung erforderlich ist und andere bedarfsgerechte Einrichtungen weder flächendeckend vorhanden sind noch im Einzelfall konkret zur Verfügung stehen.

2. An dieser Rechtsprechung wird auch für den Fall festgehalten, dass

a) es sich um eine über mehrere Jahre hinweg erstreckende Dauerbehandlung handelt, während der sich der behandlungsbedürftige Versicherte tatsächlich in einem Krankenhaus aufgehalten hat und es lediglich noch um die Frage geht, welcher Sozialleistungsträger die Kosten hierfür zu tragen hat;

b) zwischen Krankenhausträger und Krankenkasse Verträge geschlossen worden sind, nach denen beide Institutionen gegenüber dem Versicherten Betreuungspflichten treffen.

Die abstrakt auf die personellen und apparativen Möglichkeiten eines Krankenhauses und deren Ausnutzungsgrad im Einzelfall gerichtete, \"institutsorientierte\" Betrachtungsweise ist nach Ansicht des 3. Senats nicht sachgerecht und entspricht weder der Aufgabenstellung der Krankenversicherung noch dem Grundsatz des Nachrangs der Sozialhilfe. Sie steht zudem im Widerspruch zum Günstigkeitsprinzip des § 2 Abs 2 SGB I, das auch den Sozialgerichten eine Pflicht zur teleologischen bürgerfreundlichen Interpretation aller Normen des SGB auferlegt und dazu führen soll, dass Ansprüche auf Sozialleistungen möglichst umfassend verwirklicht werden. Das gesetzliche Regelungssystem ist so auszulegen, dass Versorgungslücken nicht eintreten, sofern sie nicht vom Gesetzgeber ausdrücklich als \"Eigenverantwortung\" der Versicherten deklariert werden. Bei sachgerechter Gesetzesauslegung bedarf es auch nicht eines Auffangens wegen eines \"Systemversagens\", wobei zusätzlich zu begründen wäre, weshalb dann gerade die Krankenversicherung eintreten müsste.

Der 3. Senat geht mit dem 1. Senat davon aus, dass die Entscheidung über den versicherungsrechtlichen Anspruch auf Krankenhausbehandlung von der Krankenkasse zu treffen ist. Davon zu trennen ist aber die Frage, wie die medizinische Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung festzustellen ist. Der 3. Senat hält insoweit an seiner Rechtsprechung fest, dass eine Krankenhausbehandlung stets dann notwendig ist, wenn sie aus der vorausschauenden Sicht des Krankenhausarztes unter Zugrundelegung der im Entscheidungszeitraums bekannten oder erkennbaren Umstände vertretbar ist, dh nicht im Widerspruch zur allgemeinen oder besonderen ärztlichen Erfahrung steht und keine medizinischen Standards verletzt. Die Rechtsprechung des 3. Senats, dass es auf die fachlich einwandfreie Einschätzung des behandelnden Krankenhausarztes ankommt, trägt dessen Situation und Entscheidungsverantwortung Rechnung, die dadurch geprägt sind, dass es eine einzige objektiv richtige Maßnahme im Bereich ärztlichen Handelns oft nicht gibt und der Arzt die zivilrechtliche und strafrechtliche Verantwortung für sein Handeln trägt. Diese Rechtsprechung entspricht auch dem Wortlaut des § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V, der die besondere Rolle des Krankenhausarztes hervorhebt.

Der 3. Senat hält an seiner Rechtsprechung auch im Hinblick auf die Fragen 2 - 5 des Anfragebeschlusses fest. Es kann keinen Unterschied machen, dass es sich im Ausgangsfall des 1. Senats um eine über mehrere Jahre hinweg erstreckende Dauerbehandlung handelt, während der sich der behandlungsbedürftige Versicherte tatsächlich in einem Krankenhaus aufgehalten hat und es lediglich noch um die Frage geht, welcher Sozialleistungsträger die Kosten hierfür zu tragen hat. Die Krankenkasse hat sowohl für akute als auch chronische Erkrankungen einzustehen. Es ist auch wenig überzeugend und praktisch kaum durchführbar, nach akuten und chronischen Phasen einer Erkrankung zu unterscheiden und danach verschiedene Kostenträger in Anspruch zu nehmen. Nicht relevant ist auch die Tatsache, dass zwischen Krankenhausträger und Krankenkasse Verträge geschlossen worden sind, nach denen beide Institutionen gegenüber dem Versicherten Betreuungspflichten treffen. Die vertragliche Pflicht des Krankenhauses, sich ebenfalls um eine bedarfsgerechte Behandlung und Betreuung des Versicherten zu kümmern, ändert an der gesetzlichen Verpflichtung der Krankenkasse zur Übernahme der Krankenhausbehandlung nichts, wenn alternative Behandlungsmöglichkeiten vom Krankenhaus nicht gesehen werden.

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Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Hallo liebe Forum,

ich weiß, das dieses Thema schon tausendmal durchgekaut wurde, trotzdem habe ich ein Problem: ich bekomme letzte Zeit von 2 großen KK anfragen für den MDK von Anfang des Jahres. Auf die BSG Urteile von 2001 und 2004 habe ich mich auch berufen, jetzt kommen mir die KK damit, daß die Urteile sich nur auf Berlin beziehen und nicht hier. Was tun? wie kann ich noch argumentieren? Bitte um Hilfe.

Vielen lieben Dank für jede Antwort

Viele Grüße

Lorelei

Guten Morgen,
wenn wir ehrlich sind, so würden wir im umgekehrten Fall doch auch versuchen zu argumentieren.
Aber m.E. trifft das BSG grundlegende Entscheidungen anhand von Einzelfällen. Aus diesem Grunde ist die Argumentation aus den Begründungen zu den BSG-Urteilen auf andere Fälle (od. Bundesländer) übertragbar.
Natürlich kann es sein, dass die Gegenseite dies nicht so sieht. Da hilft dann nur die Klage.
Sie werden dann aber höchstwahrscheinlich in der Begründung für ihr Urteil Bezüge zu entsprechender höchstrichterlicher Entscheidungen finden.

Will sagen, das Argument der KK wird nur kurzfristig bestand haben.
Sie müssen sich fragen welchen Vorteil hat die KK wenn sie Ihnen so etwas schreib. (Zahlungsverzögerung? Klageunfreudigkeit der Krhs? usw.)

Moin.

Wenn der Gesetzesentwurf durchkommt, hat sich diese Problematik zum 01.04.2006 (nahezu) erledigt.

Ah, doch nicht nahezu. Wenn innerhalb von 6 Wochen nach Rechnungseingang bei der KK kein Schreiben vom MDK mit dem Prüfbegehren auf dem Tisch liegt, ist der Fall akzeptiert.

lorelei: Ich bezweifle, dass das BUNDESsozialgericht so heißt, weil es nur für ein BUNDESland gültige Urteile fällt :augenroll: :biggrin: .

Schönes WE :i_drink:
Weihnachtsmarktbesuch

Hallo Forum und Beteiligte an dieser immer wieder schönen Diskussion,

das hier immer wieder zitierte Urteil bezieht sich in der Begründung ganz explizit auf Regelungen des Berliner Vertrages zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung (KÜV) zwischen der Berliner Krankenhausgesellschaft und den Berliner Kassenverbänden. Damit haben wir natürlich schon eine Situation, die man/frau nicht einfach auf das gesamte Bundesgebiet übertragen kann.

Zudem geht es hier tatsächlich um Notwendigkeit und Dauer der stationären Behandlung. Denn wir sind uns doch wohl einig, dass alles was kodiertechnisch eine (auch monetäre) Rolle spielt direkt dokumentiert werden muss und damit auch noch nach Monaten zur Verfügung steht. Auf das mehr oder weniger gute Erinnerungsvermögen Einzelnder kommt es damit nicht an.

Bei der Prüfung der Dauer und Notwendigkeit der Behandlung ist das anders. Hier werden zum Zeitpunkt der Aufnahme die maßgeblichen Verhältnisse geprüft, die dann zur stationären Aufnahme führen oder eben nicht. Z. B. die häuslichen Verhältnisse und die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten. Diese Sachverhalte werden jedoch nicht unbedingt dokumentiert (auch wenn das sicherlich hilfreich wäre).

Von daher haben wir eine höchstrichterliche Rechtsprechung, die auf einem Einzelfall beruht und auf alle exakt gleich gelagerten Einzelfälle möglicherweise anzuwenden ist. Jedoch zu behaupten, Prüfaktivitäten der KK sind in allen Fällen ausgeschlossen, in denen nicht innerhalb von 14 Tagen scharf geschossen wird ist sicherlich rechtlich nicht haltbar.

Viele Grüße