MDK Gutachten mit §301 Daten

Hallo Nastie,
läuft bei uns glücklicherweise nicht so ab. Hatte ich zwei oder drei mal - Standardschreiben mit Hinweis auf entsprechende Urteile (Substantiiertheit des Gutachtens etc) und der Hinweis auf direket Klageeinreichung.
Anscheinend hat zumindest der KK-Mitarbeiter seine juristische Position überdacht und dann ein \"richtiges\" GA angefordert / bekommen.

Anwortschreiben einmal erstellen, dann als Musterbrief abspreichern, mittels KIS Pat.-und KK-daten (wie beim Arztbrief) einfügen und abschicken.

Kann ich (dank der Suchfunktion):
Substantiiertheit von MDK - Stellungnahmen: SG Magdeburg 30.09.2003 S 6 KR 126/2003

Hallo Forum,
das SG Magdeburg spricht davon, dass keine Anhaltspunkte vorliegen, dass die Behandlung von vornherein unvertretbar war. Dies ist bei einer \"normalen\" ggf. auch mehrtägigen Krankenhausbehandlung sicherlich so korrekt.
Anders verhält es sich jedoch bei elektiven Eingriffen, die im Katalog nach § 115 b SGB V als Kategorie-1-Eingriffe aufgeführt sind. Hier kommt es zu einer Beweislastumkehr, so dass das KH beweisen muss, dass trotz der Zuordnung im Katalog eine stationäre Behandlung notwendig war.

Hallo Herr M.Bauer,

dennoch ist der MDK nach o.g. Urteil verpflichtet eine Gewisse Sorgfalt walten zu lassen. Das SG Magdeburg sagte, dass es nicht ausreicht, wenn der MDK nur anhand des Entlassbriefes seine Stellungnahme abgibt.
(da das Urteil so nicht bereitsteht ein Auszug aus einem Mitteilungsblatt)

[...]Die Beklagte stützte sich auf Begutachtungen nach Aktenlage durch den MDK. Der MDK kam zu dem Ergebnis, dass die Leistung nach Ablauf des Kostenübernahmezeitraumes auch ambulant hätte erfolgen können. Bei seiner Auswertung stützte der MDK sich allein auf den Krankenhausentlassungsbericht und nahm keine Einsicht in die Patientenunterlagen. Die Beklagte vertrat die Ansicht, dass es den Krankenkassen vorbehalten sei, die Notwendigkeit und Dauer des stationären Aufenthaltes unter Heranziehung der Aufnahmediagnose und unter Berücksichtigung von Behandlungsfällen, die üblicherweise ambulant durchgeführt werden könnten, zu überprüfen.

Das Sozialgericht entschied zu Gunsten des klagenden Krankenhauses,
da der MDK das Prüfverfahren nicht in der gebotenen Art und Weise durchgeführt habe und eine Sachverhaltsaufklärung von Amts wegen gem. § 106 SGG auf Grund der fehlenden zeitlichen Nähe der Krankenhausbehandlung ausscheide. Aus diesem Grund ließe sich die beschriebene situationsgebundene Entscheidung des Krankenhausarztes spätestens im gerichtlichen Verfahren hinsichtlich der medizinischen Vertretbarkeit nicht mehr hinreichend beurteilen.
Der Entscheidung des Sozialgerichts liegt der Grundsatz des Bundessozialgerichtes zu Grunde, demzufolge eine Zahlungspflicht der Krankenkasse für die stationäre Versorgung eines Versicherten lediglich dann entfällt, wenn sich die Entscheidung des Krankenhausarztes nach seinen jeweiligen Erkenntnismöglichkeiten als nicht vertretbar herausstellt.
Entscheidend sei, dass das Recht der Krankenkasse, wegen der notwendigen Dauer der Krankenhausbehandlung ein Prüfverfahren durchzuführen, nicht zeitlich und inhaltlich unbeschränkt bestehe.
Der von der Krankenkasse einzuschaltende MDK habe die vorhandenen
Erkenntnismöglichkeiten zu nutzen. Zu den Erkenntnismöglichkeiten zählten insbesondere die Patientenunterlagen des Krankenhauses, eine Begehung der Abteilung des Krankenhauses, in dem die Behandlung stattgefunden hat und ggf. Rücksprache mit den behandelnden Krankenhausärzten. Das Ausschöpfen der vorhandenen Erkenntnismöglichkeiten sei erforderlich, weil sonst
nicht nachgeprüft werden könne, in welchem Umfang die Entscheidung
des Krankenhausarztes über die Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung vertretbar war.
Eine Beschränkung des Prüfverfahrens auf die Auswertung des
Krankenhausentlassungsberichtes reiche demgegenüber grundsätzlich nicht aus, weil darin in der Regel nur der wesentliche Behandlungsverlauf
aufgeführt würde. Nach Auffassung des Gerichtes sei es gerade in Zweifelsfällen unumgänglich, an Hand der weiteren in den Krankenunterlagen üblicherweise medizinischen Sachverhalte die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung nachzuvollziehen. Soweit sich aus der Durchsicht der pflichtgemäß erstellten Aufzeichnung begründete Zweifel ergäben, könne je
nach Lage des Einzelfalls entweder der Anscheinsbeweis erschüttert oder das Fachgespräch mit dem Krankenhausarzt geboten sein. [...]

Wenn laut Gericht schon der Entlassbrief als nicht ausreichend angesehen wird, wie kann es dann sein, dass die komprimierten Daten nach §301 ausreichend sein sollten, eine fundierte Stellungnahme abzugeben?

Es handelt sich bei der Ablehnung einer Rechnung aufgrund der 301Daten um eine pauschale Ablehnung ohne substantiierte Begründung.

Es ist zwingend von der KK, bei Zweifeln an der Notwendigkeit der stationären Behandlung, der MDK einzuschalten. Tut die KK dies nicht, muss das KH, meiner Meinung nach, noch nicht einmal auf das Fehlverhalten hinweisen. Das KH kann sich ganz beruhigt zurücklehnen und irgendwann unter Hinweis auf die entsprechenden BSG Urteile Klage einreichen.

Hallo Papiertiger,

da bin ich etwas anderer Meinung als Sie. Die Beweislast liegt bei Fällen nach § 115b SGB V beim KH. Das SG Hannover (S 44 KR 1911/01) sagt dazu in seinem Urteil vom 24.06.2006:\"Es obliegt dem KH, Gründe im Detail zu nennen, die seine Ärzte bei der vorzunehmenden Einzelfallprüfung dazu bewogen haben, von der ambulanten Durchführung der OP abzusehen.\"

Angesichts dieser Aussage würde ich schon dahin tendieren, dass ein Eingriff in Kategorie 1 anhand der 301er Daten abgelehnt werden kann, da das KH keine Gründe genannt hat, warum eine stationäre Erbringung dieser ambulant vorgesehenen Leistung erforderlich war.

Ich wünsche einen schönen Feiertag!

Hallo Herr Bauer,

AOP Vertrag § 2 Abs. 2:
[...]
Aus dem als Anlage 1 zu § 3 des Vertrages beigefügten „Katalog ambulant durchführbarer Operationen und stationsersetzender Eingriffe“ kann nicht die Verpflichtung hergeleitet werden, dass die dort aufgeführten Eingriffe ausschließlich ambulant zu erbringen sind. Der Arzt ist verpflichtet, in jedem Einzelfall zu prüfen, ob Art und Schwere des beabsichtigten Eingriffs unter Berücksichtigung des Gesundheitszustandes des Patienten die ambulante
Durchführung der Operation nach den Regeln der ärztlichen Kunst mit den zur Verfügung stehenden Möglichkeiten erlauben. Zugleich muss sich der verantwortliche Arzt vergewissern und dafür Sorge tragen, dass der Patient nach Entlassung aus der unmittelbaren Betreuung des operierenden Arztes auch im häuslichen Bereich sowohl ärztlich als gegebenenfalls auch pflegerisch angemessen versorgt wird. Die Entscheidung ist zu dokumentieren.
[...]

Ich habe ja nicht behauptet, dass das KH nicht nachweisen muss, das eine stationäre Erbringung der Leistung aus medizinischer Sicht notwendig war.
Es ging nur um die auch bei uns vorkommenden Meldungen per DTA: \"Rechnung wird abgewiesen, da ambulant erbringbar.\"

Das geht eben nicht! :d_neinnein:

Das KH kann aufgefordert werden, die stationäre Erbringung zu beweisen, aber die Prüfung muss der MDK vornehmen.
Siehe SGB V § 275:
1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,
1. bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung,[...]
eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst) einzuholen.

Hoffe wir sind uns da einig. :biggrin:

Hallo papiertiger,
ich gestehe, dass wir bei einigen - bei uns einschlägig bekannten - Häusern aufgrund von Erfahrungswerten aus MDK-Begutachtungen ohne MDK agieren. Als Krankenkasse setzt man sich dabei allerdings seit 01.04.07 der Gefahr aus, irgendwann vom KH auf eine verstrichene Prüffrist hingewiesen zu werden. Die Fälle, in denen wir versuchen ohne MDK zu agieren, nehmen deshalb derzeit stark ab.
Ich kann also zumindest eine bedingte Einigkeit attestieren!