Sozialgerichtsurteile

Guten Morgen,

das einzige Urteil (nicht rechtskräftig), was mir hier im Forum bekannt ist, wurde hier dargestellt:
http://dedi694.your-server.de/mydrgj/apboard/thread.php?id=1987&start=61#

Zitat

Original von RolandBalling:
In den aktuellen BKG-Mitteilungen wird ein (allerdings noch nicht rechtskräftiges) Urteil des Sozialgerichtes Würzburg vom 13.11.2006 (Az.: S 15 KR 293/04) zur Festlegung der HD in einem vergleichbaren Fall beschrieben:

[quote]
BKG-Mitteilungen 19/2006
...
In dem anhängigen Fall war eine Patientin im Jahre 2003 mit der Einweisungsdiagnose M16.9 (Coxarthrose, Hüftgelenksverschleiß) zum Einsetzen einer Totalendoprothese (TEP) ins Krankenhaus aufgenommen worden. Bei den Untersuchungen im Vorfeld zum geplanten Eingriff wurde eine bösartige Geschwulst des Darms festgestellt, deren Entfernung anstelle der geplanten Hüftgelenksoperation durchgeführt wurde. Als Hauptdiagnose wurde - wegen der Tumorbehandlung, bei entfallener Hüftoperation - vom Krankenhaus die Hauptdiagnose C18.2 (bösartige Neubildung: Colon ascendens) kodiert und an die Krankenkasse übermittelt.
Die Krankenkasse hingegen war der Auffassung, die Diagnose M16.9 müsse als Hauptdiagnose angesehen werden, was zur Abrechnung der DRG-Fallpauschale 901Z anstatt der vom Krankenhaus in Rechnung gestellten Pauschale G02A führe.
Sie beauftragte den MDK mit der Fallprüfung. Der MDK bestätigte zunächst die Auffassung des Krankenhauses, revidierte sein Gutachten jedoch später und vertrat danach die Auffassung, dass die von der Krankenkasse geforderte Hauptdiagnose korrekt sei.
...
Das Gericht führte dazu aus, das DRG-Vergütungssystem bezwecke, einerseits durch Pauschalierungen einen praktikablen Differenzierungsgrad zu ermöglichen, andererseits aber auch komplexe Fälle abbilden zu können und eine leistungsorientierte Vergütung zu gewährleisten.
Aus diesen Gründen sei bei Unklarheiten wie vorliegend (\"Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthalts\") für das Gericht diejenige Auslegung der DKR vorzuziehen, die leistungsorientiert ist und eine adäquate Abbildung der Krankenhausleistung ermöglicht. Diese führe dazu, dass die Diagnose C18.2 (bösartige Neubildung: Colon ascendens) als Hauptdiagnose anzusehen sei.
Zwar habe die Krankheit, die nach Auffassung der beklagten Krankenkasse zur Bestimmung der Hauptdiagnose heranzuziehen sei (M16.9 - Coxarthrose) die Einweisung ins Krankenhaus und auch (nach der ersten Aufnahmeuntersuchung) die Aufnahme ins Krankenhaus veranlasst. Sie war in diesem Sinne jedoch nur verantwortlich dafür, dass der Krankenhausaufenthalt überhaupt angetreten wurde.
Unter der Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthalts des Patienten im Sinne der DKR sei aber etwas anderes zu verstehen.
...

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Hallo,

hier ein Urteil zum \"Nachkodieren\" .

Zitat

Original von merguet:
Morgen Herr Selter,

Bin ich schwer von Begriff? Sie haben auf das Urteil des großen Senats verlinkt, das geht es allerdings nicht um das Nachkodieren.
Was habe ich falsch verstanden?

Gruß

merguet

Guten Tag,

siehe hier:

http://www.medizinrecht-ra-mohr.de/pdfs/Urteil_LSG_SH_10.10.2007.pdf

Gruß

E Rembs

Hallo,

warum auch immer hier falsch verlinkt wurde, jetzt klappt es auch oben im Post.
Hier dann die Zusammenfassung:

Grundsatzentscheidung des Schleswig-Holsteinischen LSG zur Nachkodierung
In einer wichtigen Grundsatzentscheidung hat sich das Schleswig-Holsteinische Landessozialgericht mit Urteil vom 10.10.2007 – L 5 KR 27/07 – mit der Frage befasst, ob ein Krankenhaus seine ursprüngliche Rechnung an die Krankenkasse nachträglich zu seinen Gunsten abändern darf, wenn eine interne Überprüfung ergeben hat, dass eine andere (höhere) DRG zur Abrechnung kommen musste. Das Schleswig-Holsteinische Landessozialgericht hat in dieser bundesweit ersten Entscheidung dem Krankenhaus Recht gegeben. Danach ist eine Nachkodierung zulässig und die Abänderung der Ursprungsrechnung möglich.

Diese erfreuliche Entscheidung begegnet von vornherein Versuchen der Krankenkassen, eine Korrektur von fehlerhaften Rechnungsstellungen zu verhindern. Die Krankenkasse verfolgte mit diesem Fall – und einer Vielzahl von anderen anhängigen Fällen – gerichtlich durchzusetzen, dass ausschließlich den Krankenkassen das Recht zusteht, im Nachhinein – gegebenenfalls bis zu vier Jahren – Rechnungen zu beanstanden. Diesem Ansinnen der Krankenkassen hat das Schleswig-Holsteinische Landessozialgericht eine deutliche Absage erteilt.