MDK Nachforderung von Unterlagen

  • Liebes Forum,
    lange hab ich gesucht aber es passt nichts so recht zum Weiterführen obwohl schon oft über diese Thematik diskutiert wurde.


    Heute erhielt ich Post von einem MD. Es werden die Patientenkurve und die Pflegedokumentation angefordert. Hier die Begründung als Zitat: \"Leider sind uns vorliegende Unterlagen hinsichtlich ihrer Aussagefähigkeit für die im Auftrag der .... zu erarbeitende sozialmedizinische Stellungnahme nicht ausreichend.\" :augenroll:
    Ich sollte noch sagen, dass es um die ordnungsgemäße Abrechnung von Krankenhausleistungen geht. Die betreffende Patientin lag im Februar 2006 in unserer Klinik.... Die Anforderung der Unterlagen erfolgte am 20.07.2007, beantwortet haben wir die Sache am 25.07.2007 mit dem Schicken der (diesmal wirklich sehr ausführlichen) Epikrise. Bis zum heutigen Tag haben wir keine Rückmeldung der betreffenden KK (oder aber ein Gutachten) erhalten. Nebenbei bemerkt bekommen wir manchmal Gutachten, in denen zu lesen ist, dass den begefügten Unterlagen keine Informationen zur Relervanz der Diagnosen XYZ zu entnehmen sei. Da können wir dann ganz gezielt antworten. Obwohl ich zugebe, dies ließe sich vermeiden, wenn man gleich die jeweilige Fragestellung beantworten würde.... :rotwerd:


    In so einer Art und Weise wie heute habe ich das Ganze noch nicht erlebt. Ist das geschilderte Vorgehen statthaft und/oder üblich? Wie verhalte ich mich? Muss ich überhaupt noch was schicken? Es sollte doch zeitnah geprüft werden. :d_niemals:


    Mit freundlichen Grüßen
    medcont

  • Hallo medcont,
    mit \"zeitnah\" hat das tatsächlich nichts mehr zu tun - weder die Erstanforderung der Unterlagen noch die Nachforderung.


    Wenn Sie die gewünschten Unterlagen nicht schicken, könnte ich mir allerdings folgendes Szenario vorstellen: Wiederum in etwa zwei Jahren wird diesem MD dann auffallen, dass noch Unterlagen ausstehen, und diese erneut anfordern oder aber unter Hinweis auf Ihre \"mangelnde Mitwirkung\" den Vorgang \"zu seiner Entlastung\" an die beauftragende Kasse zurückgeben. Oder schreiben, dass die ND´s XY etc. nicht belegt sind. Jedenfalls ist anzunehmen, dass die Kasse anschließend eine entsprechend niedrigere Rechnung verlangen wird, und wenn Sie die nicht erstellen, vor das Sozialgericht zieht oder den Differenzbetrag mit einem aktuellen Fall verrechnet. Dann müssten Sie Klage erheben.
    So oder so wird es noch eine geraume Weile dauern, bis diese alte Geschichte endlich vom Tisch ist.


    Und auch wenn Ihre Chancen vorm SG möglicherweise nicht schlecht sind wegen der nicht zeitnahen Prüfung: Würden Sie bzw. Ihre Geschäftsführung ggf. tatsächlich auch Klage einreichen? Lohnt der Aufwand finanziell?
    Ist Ihre Kodierung andererseits vielleicht so \"wasserdicht\", dass nicht mit einem negativen Gutachten zu rechnen ist?


    Ich habe eine so lange Bearbeitung noch nicht erlebt, und daher würde ich in einem solchen Einzelfall die Sache sehr pragmatisch angehen.


    Gruß,
    fimuc

  • Hallo miteinander,


    in Ergänzung zu den Zeilen von fimuc: Und wenn Sie sich zum Klagen entschließen müssen Sie die entsprechenden Unterlagen doch rausrücken. Dass das Gericht auf formale \"!nicht zeitnahe\" Bearbeitung abstellkt und nicht inhaltlich prüft ist unsicher.
    Alternativen:
    1. für Sie sicherer Fall vor dem SG, da die Unterlagen Ihren Standpunkt belegen
    - warum dann nicht hinschicken- es sei denn, sie möchten aus \"erzieherischen\" Gründen die Kasse auf die Problematik der zeitnahen Anfrage hinweisen- Anm:Ist das sinnvoll?
    2. keine Antwort, da die Unterlagen gegen Sie sprechen oder nicht existieren :-): Hoffnung, dass formal entschieden wird, da sonst das Geld eh weg ist
    3. sie wollen in keinem Fall klagen, dann bringt auch der formale Weg nichts- also gleich ausbuchen.



    Mfg

    Uwe Neiser



    "Kenne Dich und Deinen Gegner"
    nach Sunzi





  • Hallo allerseits,
    vielen Dank für Ihre Antworten. Es war mir gar nicht so bewußt, dass man 2 Schritte voraus denken sollte. Aber Sie haben vollkommen recht.
    Im vorliegenden Fall (Testung von Nahrungsergänzungsmitteln nach anamnestich berichteten schwersten systemischen Reaktionen) tendiere ich doch zu einer \"erzieherischen\" :d_neinnein: Variante der Beantwortung des Schreibens. Alle getesteten Substanzen stehen zwar in der Epikrise (1x zählen dann hat man die VWD), aber ich schicke sie halt dann mit einer Angabe des Datums..... Mal sehen, was draus wird. Denn bisher sind wir nicht sehr klagefreudig gewesen.


    Allen Mitstreitern ein schönes Wochenende! :sonne:


    medcont

  • Liebes Forum,
    habe inzwischen mehr als ein Dutzend MDK-Gutachten (zu Ungunsten der Klinik), bei welchen die Bearbeitungszeit zwischen 9 und 18 Monaten lag. Meines Erachtens erfolgte hier keine \"zeitnahe Prüfung\" nach §275 1c mehr. Habe deshalb Widerspruch gegen die vorgesehene Rechnungskürzung eingelegt.
    Wie definieren andere Forumsmitglieder die Zeitspanne einer zeitnahen Prüfung ? Hat jemand bereits Erfahrungen mit sozialgerichtlichen Auseinandersetzungen ?
    Vielen Dank

  • Hallo,
    der Begriff \"zeitnahe Prüfung\" bezieht sich leider nicht auf die Dauer die der MDK zur Erstellung eines Gutachtens benötigt, sondern auf die Zeit die die KK benötigt um den MDK mit einem Gutachten zu beauftragen und dem Krankenhaus vom MDK angezeigt wird.
    Mit der Neuregelung des §275 Abs.1c SGB V vom 1.4.2007 gibt es jetzt klare Regelungen.


    Anbei eine gute Zusammenstellung.

    Gruß


    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)

  • Hallo MiChu,
    besten Dank für die Antwort und die beigefügte Stellungnahme. - Bin kein Jurist. -Die SGB Passage lautet \" Bei Krankenhausbehandlung nach § 39 ist eine Prüfung nach Absatz 1 Nr. 1 zeitnah durchzuführen. Die Prüfung nach Satz 1 ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten ...\" Meines Erachtens sind Einleitung und Durchführung doch zwei verschiedene Vorgänge (sonst hätte man auf den ersten Satz verzichten können). Ihre beigefügte Stellungnahme widerspricht meiner Auffassung nicht. Demnach muss doch der gesamte Prüfvorgang zeitnah abgeschlossen sein ?

  • Schönen guten Tag Skeptiker,


    möglicherweise haben Sie bezüglich der juristischen Auslegung der Formulierung recht; allein, was nützt es Ihnen?


    Es gibt eine Menge Gesetze, die zwar Vorschriften, aber keine Sanktionen beinhalten und daher schwer durchzusetzen sind, insbesondere wenn sie so schwammig formuliert sind, wie in diesem Fall.


    Spätestens seit den Spruch des Großen Senats des BSG steht sowieso die Sachaufklärung im Vordergrund bei Abrechnungsstreitigkeiten. D. h. zumindest bei Verweildauerfragen muss das Gericht die \"objektive\" Notwendigkeit der stationären Behandlung klären. Mit rein formalen Argumenten hat man da nach meiner Einschätzung vor Gericht keine echte Chance.


    Einzige (minimale) Möglichkeit sehe ich in einer Beschwerde unter Hinweis auf diesen Passus bei der Aufsichtsbehöre (Landesministerium)


    Ich wünsche noch einen schönen Tag,

  • Sehr geehrter Herr Schaffert,
    vielen Dank für Ihre Einschätzung. Bin enttäuscht: Der MDK darf \"rein formal\" argumentieren (bei einer aufwendigen Komplexbehandlung wird irgendein nicht dokumentierter Parameter bemängelt) und ich darfs nicht ?
    Viele Grüße
    Skeptiker

  • Hallo Skeptiker,
    auch Sie dürfen formal argumentieren, wenn es denn passt.
    Haben so manche Kollegen z.B. mit der Sepsis/SIRS-Regel sehr zum Leidwesen des MDK so gemacht. :d_zwinker:
    Und nicht zu vergessen die Hypokaliämie. Grenzwert + Tablette.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Guten Tag,
    zum Thema zeitnahe Prüfung:
    Entlassung 13.04.2007
    Rechnung 22.05.2007
    Anforderung Unterlagen Juli 2007
    Unterlagen verschickt am 03.08.2007
    .....
    ......


    Mai 2009: Rechnung über 100 € Prüfkostenpauschale verschickt, da bis dahin keine Antwort, keine Reaktion


    07.08.2009 Gutachten mit geänderter Hauptdiagnose


    Vorschlag zum Procedere?
    Widerspruch oder Ablehnung wg langer Dauer?


    Danke für Einschätzungen / Erfahrungen

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo Herr Horndasch,


    ich würde diesen Fall dreist ablehnen.


    Umgekehrt hatte ich zumindest schon so oft die Erfahrung gemacht, daß der MDK negative Gutachten ausstellt, wenn man mal (oder scheinbar) vergessen hat die Unterlagen innerhalb von 28 Tagen zu senden. Eine Erinnerung in solchen Fällen wird vom MDK nicht gesendet, er hat dahingehend auch kein Erbarmen.


    Eine rechtliche Grundlage fehlt leider, denn eine Frist, die regelt wie lange sich der MDK für ein Gutachten Zeit lassen darf, gibt es ja nicht. Aber es ist eine gute Methode, den MDK bzw. die Kassen etwas anzuschubsen.
    Dieses Vorgehen wurde uns übrigens einmal von Dr. N. v. S. vorgeschlagen.


    Viele Grüße,


    N. Pollack