Wider das politische Getöse einiger Krankenkassen

Hallo,

Krankenkassen fordern Bußgeld für fehlerhafte Abrechnungen

http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/47…brechnungen.htm

Zitat

aus Dt. Ärzteblatt (18.8.2011):
...Die Krankenkassen prüfen die Krankenhausabrechnungen in einem zweistufigen Verfahren. Dabei werden die Abrechnungen in einem ersten Schritt auf Anzeichen möglicher Fehler durchgesehen....

Falsch! Richtig muss es heißen: ...auf Anzeichen möglicher Einsparungen bzw. Rückzahlungen!

Aus dem Argumentationspapier des GKV-Spitzenverbandes:

\"Die Hochrechnung des GKV-Spitzenverbandes stützt sich nicht auf die Falschabrechnungsquote, die noch um eine zusätzliche, nicht bezifferbare Fehlerquote zu ergänzen wäre, sondern auf die durch neutrale Prüfinstitutionen ermittelten Rückerstattungsquoten.\"

Wer ist da gemeint?

\"Die Ursachen für Falschabrechnungen lassen sich jedoch ganz überwiegend ohne eine Systemveränderung spürbar reduzieren, wenn die Krankenhäuser korrekt abrechnen.\"

Welch beeindruckende Weisheit. Wenn man keine Fehler macht, sind keine Fehler mehr da.

Medman2

Noch zum Thema neutrale Prüfinstitution:

Beurteilung des SG Hannover, bei der die Kasse, gestützt auf die neutrale Prüfinstitution MDK, die Vergütung der stationären Behandlung ablehnte, weil keine medizinische Indikation, sondern nur eine Sterbebegleitung vorlag (S 19 KR 961/08):

\"Unabhängig von der festgestellten medizinischen Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung stützt sich der Vergütungsanspruch der Klägerin ergänzend auf § 70 Abs. 2 SGB V. Die [blink]Leistungsverweigerung der Beklagten verstößt in eklatanter Weise gegen das Humanitätsgebot.[/blink] Nach der Vorschrift des § 70 Abs. 2 SGB V haben die Krankenkassen und die Leistungserbringer durch geeignete Maßnahmen auf eine humane Krankenbehandlung ihrer Versicherten hinzuwirken.

Die Vorschrift richtet sich an Krankenkassen und Leistungserbringer und ist bei der Auslegung, ob und in welcher Weise Versicherte Anspruch auf eine bestimmte Art der Krankenbehandlung haben, als Auslegungsrichtlinie zu berücksichtigen (Engelmann in: jurisPK-SGB V, § 70 SGB V, Rn. 38 ). Dabei kommt der Verpflichtung zur Herbeiführung einer humanen Krankenbehandlung gerade Bedeutung bei der Abwägung mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot zu. Sie wird demgemäß in gerichtlichen Auseinandersetzungen über einen Anspruch auf eine bestimmte Leistung in der Weise herangezogen, dass sie diesen stützen soll (Bayerisches LSG v. 25.04.2006 - L 5 KR 3/06; 51; LSG Niedersachsen-Bremen v. 17.03.2004 L 4 KR 217/01 - NdsRpfl 2004, 307-308.). Hiernach erschiene es [blink]nicht nur inhuman, sondern geradezu verwerflich,[/blink] eine Patientin mit Herzbeschwerden und Luftnot unter Hinweis auf den ohnehin bevorstehenden Tod nicht in die Krankenhausbehandlung aufzunehmen.

Medman2

Hallo Medman2!

Zitat

Original von medman2: Beurteilung des SG Hannover, bei der die Kasse, gestützt auf die neutrale Prüfinstitution MDK, die Vergütung der stationären Behandlung ablehnte, weil keine medizinische Indikation, sondern nur eine Sterbebegleitung vorlag (S 19 KR 961/08

Ihren Diskussionsbeitrag habe ich mir gerade ausgedruckt, um ihn auf den Stationen, die ich gelegentlich heimsuche, bekanntzumachen!

Beste Grüße,
TicTac

Hallo merguet,

ich konnte Ihren Beitrag vom 18.08.11 erst heute lesen, ein gelungener 1000 Beitrag und ich schließe mich Ihrem Appell an \"Aufhören und zwar auf beiden Seiten\".

mit freundlichen Grüßen
Einsparungsprinz

Schön!

DAS HIER

Viele Grüße

Herje....

Arzt= :i_baeh:
Krankenkasse = :i_baeh:
Politik = :i_baeh:
PATIENT =

Ist doch immer so, die Verantwortung wird hin- und hergeschoben und der Patient sitzt mittendrin und weiß gar nicht mehr, wie ihm geschieht.

Ich finde die Aussagen von eingigen Ärzten/Kliniken interessant, die da lauten: \"Wir müssen sie heute entlassen, da die Kasse ab morgen nicht mehr bezahlt. \" Wie oft bekommen wir dann Anrufe von verärgerten Versicherten, bzw. verunsicherten Versicherten. Der neuste Clou \" Sie dürfen nur einmal innerhalb von 30 Tagen stationär Behandelt werden, sonst zahlt die Kasse nicht\". Das verstand der Versicherte natürlich auch nicht...wir auch nicht :d_gutefrage: So manch einer wird da wirklich kreativ.

Ich habe bisher kaum einen Bericht zum Thema \"Falschabrechnungen\" gelesen, der halbwegs realitätsnah war. Da werden Zahlen verdreht, dem Autor fehlen genügend Hintergrundinfos, es wird schnell verallgemeinert...herje....

Ein externer Gutachter für die DRG-Abrechnung hat in diversen Krankenhäusern einen Peer Review zu jeweils 100 Krankenakten erstellt und abrechnungsrelevantes und nichtabrechnungsrelevantes Up- bzw. Downcoding registriert.

Es hat sich gezeigt, dass im Durchschnitt nur 14 Prozent der Fälle erlösrelevant upgecoded, also zu Ungunsten der Krankenkasse abgerechnet wurden, aber 28 Prozent erlösrelevant downgecoded sind, das heißt zugunsten der Krankenkasse, was das Optimierungspotenzial deutlich macht.

In: Klinikrechnungen: Falschabrechnungen – Wahrheit und Lüge

http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?src=suche&p=mdk&id=101560

Spätestens jetzt ist verständlich:

Eine Umstrukturierung des Systems der Medizinischen Dienste der Krankenkassen (MDK) hat der Verwaltungsrat des GKV-Spitzenverbandes abgelehnt. „Die MDK sind als organisatorisch eigenständige, medizinisch unabhängige und selbstverwaltete Arbeitsgemeinschaften der gesetzlichen Krankenversicherung unverzichtbar“, hieß es Anfang September aus dem Spitzenverband.

In: „Krankenkassen möchten MDK behalten“

http://www.aerzteblatt.de/v4/news/news.asp?id=47269

Zitat von AlphaBeta

Ich habe bisher kaum einen Bericht zum Thema \"Falschabrechnungen\" gelesen, der halbwegs realitätsnah war. Da werden Zahlen verdreht, dem Autor fehlen genügend Hintergrundinfos, es wird schnell verallgemeinert...herje....

nutzen Sie doch bitte die Gelegenheit, uns realitätsnah mit korrektem Zahlenmaterial und genügend Hintergrundinfos ohne Verallgemeinerung zu informieren. Vielen Dank!