Einspruch nach Zweitgutachten

  • Wir haben immer wieder Fälle, wo wir nach dem Zweitgutachten weiterhin auf unseren Standpunkt stehen und in Einspruch gehen. Bei einigen Kassen funktioniert das auch - da wird unser Einspruch zum Zweitgutachten akzeptiert und zur MDK-Prüfung weitergeleitet.
    :d_zwinker:


    Jetzt kommt es aber vermehrt vor, das z.B. die IKK oder AOK den Einspruch zum Zweitgutachten für nicht korrekt empfinden, weil das Zweitgutachten vom MDK verbindlich ist. Wenn das KH damit nicht einverstanden ist - ist als nächstes ein Klageverfahren einzuleiten.
    :devil:


    Gibt es eine gesetzliche Vorschrift, die besagt dass ein Einspruch zum Zweitgutachten nicht mehr möglich ist - hier als nächster Schritt Klage vor Sozialgericht ???

  • Auch einen guten morgen,


    eine \"Höchstmenge\" an Widersprüchen ist nirgends definiert. Nur irgendwann ist der Punkt erreicht, wo kein weiterkommen in Aussicht ist.


    Wenn die IKK und / oder AOK dass nach dem zweiten Gutachten so sehen, bitteschön.


    Prüfen Sie die Fälle sehr genau, und reichen Sie Klage ein, bzw. geben das erst mal an Ihren Anwalt, der dann der KK einen netten Brief schreibt.


    Sollte die KK dann doch zahlen, ist das ein zweischneidiges Schwert für Sie, denn die RA Kosten können Sie der KK leider nicht in Rechnung stellen. Aber vielleicht können Sie mit dem RA verhandeln.


    Interessante Frage am Rande:


    Wenn man dann einige Fälle zusammen hat, in denen die KK dann doch noch eingelenkt hat, eine Beschwerde beim Bundesversicherungsamt einreichen, da man ja von der KK zu unwirtschaftlichem Handeln gezwungen wird.


    Ob das geht?? Und auch was bringt??

    Gruß
    papiertiger


    Sport: eine Methode, Krankheiten durch Unfälle zu ersetzen.

  • Guten Morgen,


    dieses Verfahren bemerken wir hier seit ca. 6-7 Monaten. Zitate aus dem letzten Schreiben des MDK: \"Nach Widerspruch seitens des Krankenhauses erfolgte ebenfalls durch den MDK xyz die Erstellung eines Widerspruchsgutachtens. Damit ist entsprechend der Vereinbarungen im Steuerungsgremium die Widerspruchsbearbeitung abgeschlossen. Eine Einschruchsbearbeitung ist nur bei neuem Abrechnungsdatensatz möglich. Eine disbezügliche Klärung ist nur durch die Kasse mit dem Krankehaus möglich.\"


    Wir haben versucht mit der Kasse zu reden, dass \"Vereinbarungen im Steuerungsgremium\" kassenintern sinnvoll seien aber keine rechtliche Außenwirkung entfalten können, wurde aber nicht akzeptiert. Die Kasse verrechnet daraufhin und wir klagen. Ich hoffe mal, wenn der erste Fall durch ist, wird dieses Gebaren auch enden. Unbestritten ist es sinnvoll den ersten Widerspruch ausführlichst zu formulieren aber viele Argumente ergeben sich doch erst durch das Austauschen von Meinungen/Ansichten.
    MfG di-stei

  • Guten Morgen,


    siehe auch (Shit kann keinen Link einfügen),
    unter Suchen ist eine Beitrag zu finden, der das Thema \"Häufigkeit / Anzahl Widersprüche gegen Gutachten\" anspricht.
    MfG di-stei

  • Hallo!


    Wir haben momentan mit ähnlichen Problemen zu kämpfen, die eventuell damit zusammenhängen. So heißt es seitens des MDK:
    ...dass nicht gegen ein Gutachten Widerspruch eingelegt werden kann, sondern nur gegen eine leistungsgerechtliche Entscheidung der KK.


    Durch googeln fand ich folgende Aussage zu Gutachten im Allgemeinen:
    \"Gegen Gutachten kann man nicht widersprechen - nur gegen den daraus folgenden Verwaltungsakt.


    Bedeutet das nun, dass der MDK eigentlich gar nicht zu einem Zweitgutachten verpflichtet ist? Bzw. Wie kann man dagegen argumentieren?

  • Hallo,
    eine direkte Verpflichtung ein Zweitgutachten zu erstellen hat der MDK m.E. nicht. Die KK ist der primäre Ansprechpartner, diese muss dann das weitere in die Wege leiten, sprich einen erneuten Gutachtenauftrag an den MDK geben.
    In den Richtlinien über die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung findet sich hierzu Folgendes:


    \"5.1.3 Differenzen zwischen behandelndem Arzt und MDK (Zweitgutachten)
    Grundsätzlich ist die gutachtliche Stellungnahme des MDK für den behandelnden Arzt verbindlich.
    Bestehen zwischen dem behandelnden Arzt und dem MDK über das Vorliegen der
    medizinischen Voraussetzungen der Leistung, insbesondere über das Vorliegen der Arbeitsunfähigkeit, Meinungsverschiedenheiten, soll der behandelnde Arzt unter Darlegung seiner Gründe die Krankenkasse unterrichten, die das Weitere veranlasst. Der behandelnde Arzt kann ein Zweitgutachten beantragen. Ist die Leistung durch einen Arzt mit einer Gebietsbezeichnung in seinem Fachgebiet verordnet oder die Arbeitsunfähigkeit von einem solchen Arzt festgestellt worden, soll für das Zweitgutachten ein Arzt desselben Gebiets tätig werden.\"


    Grüße

  • Guten Tag,



    Zitat


    Original von Alkug:
    Hallo!
    \"Gegen Gutachten kann man nicht widersprechen - nur gegen den daraus folgenden Verwaltungsakt.




    BUNDESGERICHTSHOF
    VI ZR 140/98 23.2.99



    „Gutachten von Sachverständigen können sowohl Tatsachenbehauptungen als auch Werturteile enthalten. Aufgabe des Gutachters ist es häufig, kraft seiner Sachkunde zu bestimmten Tatsachen Stellung zu nehmen. Dann hat er einmal Auskunft über Sätze der Wissenschaft, Erfahrungssätze und dergleichen zu geben, wendet diese Sätze aber gleichzeitig auf den konkreten Fall an und gelangt so zu Schlußfolgerungen über das Vorliegen konkreter Tatsachen. Meint er, aufgrund seiner Untersuchungen und Überlegungen Gewißheit über die erfragte Tatsache erlangt zu haben, so wird er deren Existenz im Einzelfall uneingeschränkt behaupten.
    Gleichwohl ist rechtlich in der Regel der Schluß, den der Sachverständige aus seinem Gutachten zieht, ein Werturteil und nicht Behauptung einer Tatsache.
    Es liegt im Wesen des Gutachtens, daß es auf der Grundlage bestimmter Verfahrensweisen zu einem Urteil kommen will, das, selbst wenn es äußerlich als Tatsachenbehauptung formuliert worden ist, auf Wertungen beruht. Freilich kann im Einzelfall auch die gutachtliche Aussage im Rechtssinne eine das Widerrufsbegehren rechtfertigende Tatsachenbehauptung sein, etwa dann, wenn die der Schlußfolgerung vorausgehende methodische Untersuchung oder die zum Ergebnis führende Anwendung spezieller Kenntnisse und Fähigkeiten nur vorgetäuscht oder grob leichtfertig vorgenommen worden ist.“



    Fazit:


    Werturteile sind streng !! genommen von einem Widerspruch bzw. Widerruf ausgenommen, dieses Wissenschaftsprivileg entfällt nur bei groben Mängeln (nachweisbar) der Sorgfaltspflicht.






    Gruß


    E Rembs

  • Hallo Forumsteilnehmer,


    rein formal betrachtet, ist der MDK nicht einmal zu einer Zweitbegutachtung verpflichtet, es sei denn, Sie führen neue Argumente ins Felde, die dem MDK bis dahin nicht bekannt waren oder nicht beachtlich erschienen.


    Aber in diesem Zusammenhang gibt es ein schönes Rundschreiben der BKG, in dem es zu diesem Punkt heißt:


    15. Welche Möglichkeiten stehen dem Krankenhaus zur Verfügung, um die
    Feststellungen des MDK anzugreifen?

    Bundesgesetzlich nicht geregelt, aber in der Praxis von weit reichender Bedeutung,ist die Frage, welche Möglichkeiten dem Krankenhaus zur Verfügung stehen, um gegen die Feststellungen des MDK vorzugehen. Teilweise ist es üblich, daß die betroffenen Krankenhäuser gegen das Prüfergebnis „Widerspruch“ einlegen. Darunter ist jedoch kein gesetzlich vorgesehener Widerspruch mit Suspensiveffekt im Sinne eines
    Rechtsbehelfs zu verstehen.
    Der Widerspruch soll lediglich deutlich machen, daß sich das Krankenhaus nicht mit dem Ergebnis einverstanden erklärt.Führt das MDK-Gutachten zu einer Kürzung des Rechnungsbetrages, wird die Krankenkasse entweder lediglich den gekürzten Rechnungsbetrag überweisen oder den Kürzungsbetrag mit späteren Krankenhausrechnungen aufrechnen. Sofern das Krankenhaus die erbrachte Krankenhausbehandlung entgegen dem MDK-Gutachten weiterhin als notwendig erachtet, kann es in beiden Fällen Leistungsklage vor dem zuständigen Sozialgericht gegen die kürzende Krankenkasse erheben, gerichtet auf Zahlung des vollständigen Rechnungsbetrages, zuzüglich Zinsen sowie der Aufwandspauschale
    in Höhe von 300,- € (oder 100,- €) nach § 275 Abs. 1c SGB V.


    Schöne Grüße aus Thüringen