Anfechtung MDK-Gutachten durch Kasse möglich?

Hallo Rotes Tuch.
Ich war bisher eigentlich immer davon ausgegangen, dass ein Gutachten erst gültig ist wenn die GKV (als \"Herrin des Verfahrens\") das MDK Gutachten ohne Widerspruch akzeptiert.
D.h. der GKV steht nach meiner Interpretation auch ein \"Dissensrecht\" nach Erhalt des Gutachtens zu.
Ich bin gespannt ob es hier andere Meinungen dazu gibt. Das wäre sehr interessant, die Argumentationen zu erfahren.

Viele Grüße,
J. Liebel

Hallo,

lt. SGB V hat die Kasse den MDK zu beauftragen, aber es steht dort nicht drin, dass das Gutachten letztlich für die Kasse verbindlich ist. Und was in Deutschland nicht explizit verboten ist, ist letztlich erlaubt................?

Anders rum spricht der MDK eine Empfehlung aus (so steht z.B. bei manchen Gutachten ... es wird der Kasse empfohlen....

Und im Rahmen des Gleichbehandlungsgrundsatzes, wenn das Haus Widerspruch erheben kann, wenn nicht dann auch der Kostenträger?

Hallo,

das MDK-Gutachten ist natürlich ein Parteiengutachten (Ohne jetzt die Diskussion aufmachen zu wollen, ob es regelhaft die Anforderungen an ein \"Gutachten\" erfüllt).
Es entsteht im Auftrag der Krankenkasse und was diese damit macht, ist ihre Sache. Sie muss sich auch nicht daran halten.... In der Tat ist die gesetzliche KK \"Herrin des Verfahrens\". Daher schickt man Widersprüche ja auch an die KK und nicht den MDK...

Die Bestimmungen (die ja letztlich vertragliche Regelungen sind, das SGB V gibt dazu ja wenig her) zur Zusammenarbeit zwischen Kasse und MDK kenne ich im Detail nicht. Sie interessieren mich als KH auch nicht, da sie für mich keinerlei Bindung haben. Das haben dann nur die Landesverträge nach §112 SGB V.

Für das Krankenhaus jedenfalls sind MDK-Gutachten zwar interessant, jedoch in keiner Form bindend.

Viele Grüße, J.Helling

PS: Wenn der KK das MDK-Ga nicht \"passt\", ist ihr Problem. Wenn ich als KH das GA kennt, könnte es natürlich für meine weitere Argumentation interessante Aspekte liefern...

Moin,

schwierig.

Aus 275/276 ergibt sich nur die Verpflichtung ein Gutachten des MDK einzuholen.

Wenn die KK mit diesem GA aus berechtigten Gründen nicht einverstanden ist, müsste sie, meiner Meinung nach, dem MDK die Gründe für die Ablehnung darlegen (einen Widerspruch schreiben), und einen erneuten Prüfauftrag erteilen. Eine erneute Prüfung verlangen nach dem Motto \"GA passt uns nicht, weil wir kein Geld einsparen\" ist wohl eher nicht zulässig. (Dies müsste m.E. auch vor Gericht dargelegt werden)

Wenn es sich um eine KK handelt, die Ihnen in anderen Fällen bereits mal mitgeteilt hat, dass sie verpflichtet ist sich an die Einschätzung des MDK zu halten, würde ich der KK dies auch so unter die Nase reiben. Und das auch an einer höheren Stelle. Sofern es ein Fall mit Aufwandspauschale ist, würde ich diese in Rechnung stellen, und auch Verzugszinsen berechnen lassen, da ja bereits ein positives GA vorliegt. (Wie es einige KKn bei für KH negative GA mit den Rückbuchungen ja auch machen)

Sollte das zweite GA negativ ausfallen, würde ich dieses unter Verweis auf das Erstgutachten als reines Gefälligkeitsgutachten ablehnen, und ggf auch klagen. (Natürlich nur wenn es nicht korrekt ist)

Moin,

nun müssten Sie ja erst einmal in Erfahrung bringen, dass das GA für Sie positiv ausgefallen ist. Wie aber geht das? Der MDK teilt Ihen mit: Nicht ordnungsgemäß...
Die Kasse reagiert aber nicht mehr.
Wie erfährt die KH-Seite das Ganze denn?

Wir haben Einzelfälle, in denen wir eine Umcodierung vorhnehmen wollen, die z.B. durch eine andere HD zu einer neuen Einstufung führen würde. Die Kasse lässt manchmal parallel einen Fall dazu prüfen.
Erstmals haben wir aktuell einen Fall, in dem eigentlich die MDK-Prüfung das gleiche Ergebnis haben müsste, wie unsere geplante Umcodierung.
Wir haben daher die Kasse gebeten, uns das inhaltliche Ergebnis der Prüfung mitzuteilen.
Gehört haben wir nichts.

Wie haeb Sie es denn rausgekriegt?

Gruß

merguet

Hallo,

wir erhalten inzwischen vom MDK (meist) eine Mitteilung über das Ergebnis der Begutachtung. Dieses haben wir uns entsprechend §277 SGB V eingefordert.

Das Ergebnis ist aber zumindest für den MDK Westfalen-Lippe nur sehr bedingt aussagekräftig bzw. verwertbar. So kann das Ergebnis sein \"Keine Änderung der abgerechneten DRG\", von der Kasse kommt dann das ganze GA mit VWD-Kürzung...

Insgesamt unverändert unbefriedigend...

Viele Grüße, J.Helling

PS: Aber wir hatten den ersten Fall, in dem der MDK ein GA zu unseren Gunsten geschrieben hat (und uns die geänderte DRG mitgeteilt hat), welches die KK versucht hat zu verschweigen...

Zitat

Original von JanH:

PS: Aber wir hatten den ersten Fall, in dem der MDK ein GA zu unseren Gunsten geschrieben hat (und uns die geänderte DRG mitgeteilt hat), welches die KK versucht hat zu verschweigen...

War das der MDK Bayern? der teilt das nämlich mit...

Auch wir hatten das kürzlich, vgl. meinen Thread vom 12.6.

Gruß

merguet

Hallo,
und steht nicht unter fast jedem GA:
leistungsrechtliche Entscheidungen obliegen der KK - oder so ähnlich?

Ja, das steht dort, weil der MDK nichts zu entscheiden hat, sondern nur beratend tätig wird. Die leistungsrechtliche Entscheidung trifft nunmal die Kasse.

Erstaunlich ist, daß die Kasse dies nicht tut, sondern sich immer nur pauschal auf das MDK-Gutachten beruft. Dabei beurteilt der MDK lediglich medizinische Aspekte, für die Entscheidung, ob der Patient Anspruch auf vollstationäre Behandlung hatte, sind aber weitere Gründe zu berücksichtigen, wie z. B. in B 3 KR 19/05 ausgeführt. Indem die Kassen versäumen, dieses zu prüfen, verhalten sie sich m. E. nicht korrekt.

V. Blaschke