Notfall vorstationär Entlassung gegen ärztlichen Rat

Hallo Forum, hallo Riol,

übermittelt die Kasse die Rechnungen \"auf eigene Faust\" zurück oder liegen für diese Fälle MDK-Gutachten zugrunde?

mit freundlichen Grüßen
Einsparungsprinz

Hallo Forum, hallo Riol,

es wäre sicherlich auch noch Interessant, ob es Notfalleinweisungen oder Einweisungen vom Hausarzt sind.

Da bei diesen Patienten sicherlich schon ein Zimmer bezogen worden ist, und der Arzt, bzw. die Schwester die Aufnahme gemacht hat. Verstehe ich
die Ablehnung der KK nicht. Die Patienten sind doch somit in den Ablauf eingebunden.

Gruß
EinerFürAlles

Schönen guten Tag riol,

im BSG Urtei vom 17.03.2005, AZ: B3 KR 11/04 R heißt es unter anderem:

Zitat

Auf der anderen Seite entfällt eine stationäre Behandlung nicht, wenn der Patient nach Durchführung eines Eingriffs oder einer sonstigen Behandlungsmaßnahme über Nacht verbleiben sollte, aber gegen ärztlichen Rat auf eigenes Betreiben das Krankenhaus noch am selben Tag wieder verlässt; dann handelt es sich um eine \"abgebrochene\" stationäre Behandlung

Voraussetzung ist allerdings, dass eine stationäre Behandlug bereits begonnen hat. Nach der Rechtsprechung des BSG ( Ureteil vom 04.03.2004, B3 KR 4/03 R ) ist dafür eine geplante Behandlungsdauer über Nacht und die Integration in den stationsablauf erforderlich. Grundsätzlich sehe ich daraus folgernd auch als erforderlich an, dass bereits eine weiterführende Diagnostik und/oder Therapie begonnen wurde. Dies ergibt sich zuminidest für Hessen auch aus dem Landesvertrag nach § 112 SGB V. Danach ist vor der Entscheidung zur stationären Behandlung eine Aufnahmeuntersuchung vorzunehmen.

Wenn also die Aufnahmeuntersuchung zwar eine stationäre Behandlungsnotwndigkeit ergibt, der Patient aber unmittlbar darauf die stationäre Behandlung ablehnt, hat aus meiner Sicht die stationäre Behandlung noch nicht begonnen, ist also auch nicht abzurechnen.

Wird dagegen die stationäre Behandlung begonnen, in dem weiterführende (krankenhausspezifische) Diagnostik oder Therapie veranlasst wird, dann sehe ich dies durchaus als begonnene stationäre Behandlung an. Wenn der Patient dann erst die Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, dann halte ich das für eine \"abgebrochene\" stationäre Behandlung im Sinne ds BSG Urteils.

Der hessische Landesvertrag regelt auch die vorgehensweise bei ( unmittelbarer! ) Verlegung. Dort heitß es nämlich, dass wenn zwar eine stationäre Behandlung erforderlich ist, jedoch in einem anderen Krankenhaus, dann ist dies vorstationär abzurechnen. Entgegen der Meinung einiger Kassenmitarbeiter sehe ich dies allerdings nicht gegeben, wenn der Patient zuvor stabilisiert werden muss oder zunächst zur Anbehandlung aufgenommen wird.

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Hallo riol,

ich sehe das so wie Hr. Schaffert,

Wenn der Patient bereits in der Notaufnahme die stationäre Aufnahme ablehnte, dann ist es m.E. nach ein Notfall. Wenn jedoch der Patient wirklich [c=blue] auf Station in einem Bett [/code] lag, ist es für mich eindeutig ein stationärer Fall, da der Patient in den Stationsablauf über ging.

Dies wird auch in dem BSG-Urteil vom 28. Februar 2007, Az.: B 3 KR 17/06 R beschrieben. Diese Entscheidung des BSG ist als Folgeentscheidung der Urteile des dritten Senats vom 4. März 2004 – B 3 KR 4/03 R – und vom 17. März 2005 – B 3 KR 11/04 R – anzusehen. Der 3. Senat hatte schon mit diesen beiden Urteilen deutlich gemacht, dass eine vollstationäre Behandlung immer dann gegeben ist, wenn sie sich nach dem Behandlungsplan des Krankenhausarztes zeitlich über mindestens einen Tag und eine Nacht erstreckt, auch, wenn aus besonderen Umständen, die bei Aufnahme bzw. bei Entscheidung über den Behandlungsplan nicht absehbar waren, eine Entlassung noch am Aufnahmetag, d.h. vor der ersten geplanten Übernachtung erfolgt. Dass die Krankenhausbehandlung auf eignen Wunsch nicht vorgesetzt wurde, ist als solcher \"besonderer Umstand\" anzusehen. Nach den Regelungen der FPV 2010 und des KHEntgG sind auch solche Leistungen, die am selben Belegungstag erbracht werden, vollstationäre Leistungen. Gemäß § 1 Abs. 7 Satz 2 FPV 2010 liegt ein Belegungstag auch dann vor, wenn der Patient am selben Tag noch entlassen wird, so dass eine Übernachtung in diesen Fällen für die Abrechnung der vollstationären Krankenhausleistung gerade nicht erforderlich ist. Dem entsprechend existieren auch derzeit 18 explizite „Ein-Belegungstag-DRG´s“ Bestandteil des Fallpauschalenkataloges.

MfG
mema

Guten Abend Forum,

ich möchte zu diesem interessanten Thema auch einen Beitrag leisten in der Hoffnung, nicht bereits Gesagtes nur zu wiederholen.

Für das Problem des Patienten, der das KH - möglicherweise schon in der Ambulanz/ Notaufnahme - auf eigene Verantwortung wieder verlässt, hat der 3. Senat des BSG den Begriff der \"abgebrochenen stationären Behandlung\" verwendet und hält seit seinem Urteil vom 04.03.2004 (B 3 KR 4/03 R) in ständiger (oben zutreffend zitierter) Rechtsprechung an der Rechtsauffassung fest, dass auch in diesen Fällen unter bestimmten Voraussetzungen ein Vergütungsanspruch für eine vollstationäre Behandlung bestehen kann.

Der Senat setzt sich in dieser Entscheidung sehr ausführlich mit der Frage auseinander, warum die \"Aufnahme\" kein geeignetes Kriterium für eine stationäre Behandlung sei. Dabei geht es zunächst schwerpunktmäßig nicht um die Abgrenzung zwischen vollstationärer und ambulanter Behandlung, sondern um die Abgrenzung vollstationärer und teil-, vor- und nachstationärer Behandlung sowie ambulanter Operationen. Er stellt zutreffend fest, dass das Merkmal der \"Aufnahme\" und aller damit verbundenen Krankenhausleistungen sich in veschiedenen Punkten decken können und so z.B. aus einer Aufnahme zur ambulanten OP schnell eine vollstationäre Behandlung werden könne. Daher entwickelt der Senat zur Abgrenzung der vollstationären Behandlung zu anderen Behandlungsformen das Kriterium der \"geplanten Aufenthaltsdauer\". Er führt dazu aus: \"Eine Abgrenzungsschwierigkeiten weitestgehend vermeidende Definition von vollstationärer, teilstationärer und ambulanter Krankenhausbehandlung kann nur vom Merkmal der geplanten Aufenthaltsdauer ausgehen\" (Rn. 27 des Urteils). Ich verstehe diese Definition dahingehend, dass der aufnehmende Arzt eine Behandlung planen muss, die mindestens einen Tag und eine Nacht dauert, unabhängig davon, ob dieser Plan verwirklicht wird, wie eben im Fall der \"abgebrochenen stationären Behandlung\".

Erlauben Sie mir, in diesem Zusammenhang auf einen recht krassen Fall zu verweisen, den die 8. Kammer des Sozialgerichts Leipzig (S 8 KR 310/05) zu entscheiden hatte. Dort ist ein Patient zur Aufnahme gekommen, war reanimationspflichtig und verstarb binnen weniger Minuten; ein denkbar kurzer Krankenhausaufenthalt (verzeihen Sie mir bitte meinen Sarkasmus). Hier nahm die entscheidende Kammer in konsequenter Anwendung der höchstrichterlichen Rechtsprechung des 3. Senats zutreffend an, dass eine vollstationäre Vergütung zu vergüten sei, denn auch wenn der Arzt im Moment der Reanimation noch keinen konkreten Behandlungsplan erstellt habe, nach einer Reanimation eine vollstationäre Behandlung über die Dauer von Tag und Nacht (24 Stunden) hinaus zu erwarten sei. Wie gesagt, ein krasser Fall.

Entscheiden für die Beurteilung, ob eine stationäre Behandlung zu vergüten ist, ist also die Frage nach der Behandlungsplanung durch den Arzt. Hier möchte ich auf ein bedeutsames (auch vor-)prozessuales Problem hinweisen. Es ist das Problem der Beweislast. Grundsätzlich gilt die Regel: \"Wer was will, muss es beweisen\" (freilich mit vielen Ausnahmen). Auf die im vorherigen Beispiel dargestellte Annahme des Gerichts, eine vollstationäre Behandlung müsse bei einer bestimmten Indikation zwingend erfolgen, dürfen Sie sich nicht verlassen. Dort bestand eine absolute Ausnahmesituation, der wohl niemand ernstlich den Einwand entgegengesetzt hätte, Reanimationen könne man auch ambulant durchführen und den Pat. dann nach Hause schicken. Vielmehr ist es so, dass § 39 Abs. I Satz 2 SGB V dahingehend zu verstehen ist, dass Sie als KH in der Regel beweisen müssen, dass das KH/ der aufnehmende Arzt die tatsächliche Planung einer vollstationären Behandlung vorgenommen hat. Jetzt wird kein Arzt schreiben: \"Ich habe die vollstationäre Behandlung geplant\", was für sich genommen auch nicht ausreichen dürfte. Vielmehr können den Behandlungsunterlagen zahlreiche Indizien für die Planung einer stationären Behandlung zu entnehmen sein. Für die Planung einer vollstationären Behandlung spricht z.B: Anordnung bestimmter Untersuchungen fortlaufend/ am folgenden Tag/ den folgenden Tagen (RR, Puls und Pupillenreflex stündlich, Sono, Rö, CT, Gastro etc), Anordnung bestimmter therapeutischer Maßnahmen fortlaufend/ am folgenden Tag/ an den folgenden Tagen (Kühlung, regelmäßige Cortisolapplikation für einen bestimmten Zeitraum, i.v. Medis etc), Anruf auf Station, ob ein Bett frei sei, Verordnung von KG, Essensbestellung etc. Die Indizien mögen teilweise lapidar erscheinen, weisen meines Erachtens jedoch deutlich darauf hin, dass sich der Patient \"häuslich einrichten\" werde. Wegen der Beweislast müssen diese Indizien aber auch wirklich dokumentiert sein. Diesbezüglich darf ich auf die zutreffende Signatur eines Mitglieds im Forum verweisen: non in acta est non est in mundo.

Der Haken an all dem ist leider auch weiterhin, dass Sie in Ihrer Aufnahmeentscheidung und Planung einer vollstationären Behandlung nicht vom Wirtschaftlichkeitsgebot des § 39 SGB V befreit sind. Es bleibt dabei, dass eine Behandlung, die vermeintlich unwirtschafltich sein soll, von der KK nicht vergütet werden muss.

Mit freundlichen Grüßen
DRGRecht

Schönen guten Tag allerseits, insbesondere DRGRecht,

wenn ich Sie richtig verstehe, heben Sie in Ihrem Beitrag auf die (natürlich medizinisch und wirtschaftlich nachvollziehbare) Planung der Behandlung über einen Tag und eine Nacht hinaus ab.

Was in Ihrem Beitrag und auch in den zitierten Urteilen nicht diskutiert wird, ist die Rechtauffassung, dass ich einen Anspruch erst erhaben kann, wenn ich die den Anspruch zugrundeliegene Leistung auch erbracht oder wenigstens begonnen habe. Bei den Urteilen des BSG und dem Leipziger Urteil war dies nicht erforderlich, da dort zweifelsfrei eine spezifische Krankenhausleistung (Operation oder sogar Reanimation) erbracht wurde. es ging also lediglich um die Abgrenzung, wie diese Krankenhausleistungen zu vergüten sind.

Anders sieht es meines Erachtens aus, wenn der Krankenhausarzt zwar eine medizinsiche Notwendigkeit der stationären Behandlung erachtet, der Patient diese aber unmittelbar nach dieser Entscheidung ablehnt, ohne dass über die Aufnahmeuntersuchung hinausgehende Leistungen erbracht wurden.

Dann fragt sich nur noch, was zur Aufnahmeuntersuchung gehört. Meiner Auffassung nach würde ich mindestens Anamnese, körperliche Untersuchung, Routinelabor und konventionells Röntgen dazu zählen, denn dies mache ich regelhaft auch bei ambulanten Notfallpatienten.

Konkrete Beispiele:
1.
Patient stellt sich mit einer operationsbedürftigen Verletzung vor. Nach der Diagnose teilt der Arzt dem Patienten mit, dass eine Operation indiziert ist und er deshalb stationär aufgenommen werden soll. Der Patient lehnt die Aufnahme ab, weil er sich in einem anderen Krankenhaus (z. B. Heimatnah) operieren lassen möchte.

2.
Gleicher Fall. Patient wird aufgenommen, zur OP vorbereitet, der Narkosearzt prämediziert, das OP Team wird gerufen. Kurz bevor der Patient in den OP gefahren werden soll, leht der Patient die OP und die stationäre Behandlung ab, da inzwischen ein Angehöriger eingetroffen ist, der ihm von der Behandlung in diesem Krankenhaus abgeraten hat.

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Hallo zusammen,
für den MDK gehört in BW (auch hier gibt es den Passus \"Aufnahmeuntersuchung\") alles dazu wie Beatmung, CT, Therapie mit Medikamenten usw.

Ein regelhafter Streitpunkt....

Viele Grüße
P. Dietz

Schönen guten Tag riol,

Konkrete Antworten:

1.
Vorstationär bzw. Ambulant
Keine \"weiterführende\" Diagnostik oder Therapie. Geht unmittelbar nach Entscheidung zur stat. Behandlung, die m. E. noch nicht begonnen wurde.

2.
Angaben etwas dünn, tendetiell stationär
Therapie wurde begonnen, Eingliederung auf Station.

3.
was heißt \"Aufnahme eingeleitet\" ? Wenn Pat. geht, bevor Behandlung begonnen wurde: Vorstationär/Ambulant

4.
Eindeutig stationär!
Die Intensivbehandlung ist immer eine stationäre Maßnahme. Daran ändert auch die relativ kurzfristige Verlegung nichts, insbesondere da sie sich erst im Verlauf (nach weiterführender Diagnostik) ergab. Selbt wenn die Verlegungsnotwendigkeit von vorherein festgestanden hätte (z.B. wegen einer bei Ihnen nicht behandelbaren Symptomatik) und sie müssen den Patienten jedoch zunächst auf Intensiv behandelt um ihn zu stabilisieren bis er verlegungsfähig oder das Bett organisiert ist, so besteht zweifelsfrei die Notwendigkeit der stationären Behandlung und sie erbringen auf Intensiv eindeutig eine stationäre Leistung.

Vorstationär/Ambulant bedeutet bei Vorliegen einer Einweisung ggf. vorstationäre Abrechnung, ansonsten Notfallambulante abrechnung.

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

hallo riol,

hier meine stimmen für Ihre fälle:

Fall 1.
Keinesfalls unmittelbare stat aufnahme. In der amb. bis zu 4 h liegen lassen, jede stunde ekg. Falls unauffällig bzw keine änderungen E nach hause aus amb.
Amb abrechnung ( auch für den tatsächlichen ablauf ).

Fall 2:
Insgesamt x-ter anfall, gleiches muster?, wann war letzter anfall, wurden tabl eingenommen?. Aufklaren in der amb abwarten, wenn möglich 1 angehörigen aktivieren. Falls hausarzt vorhanden E aus amb nach hause. Amb abrechnung, auch für den tatsächlichen ablauf.

Fall 3:
Wenn nicht mal klar ist was eingenommen wurde stat aufnahme.
Da er aber selbst vor transfer zur station ging amb abrechnung.

Fall 4:
Pat mit red flags. Statiönäre aufnahme intensiv, als stationäre behandlung abzurechnen (1BT ), auch dann wenn nur minuten bis zur entscheidung verlegung.

In den fällen 1 und 2 konmmt es aber zb im nachtdienst darauf an, in welchen haus man arbeitet, explizit ob die betten belegt oder leer sind. Im leer-fall macht schon die ambulanzschwester druck die kabinen in richtung station leerzukriegen. Die pat in der amb/ aufnahme zu lassen, abzuwarten und zu diagnostizieren macht den dr am meisten arbeit.

mfg ETgkv