HD Änderung durch Krankenkasse ohne MDK rechtens?

Hallo,

Zitat

Sofern in einer Rechnung auf einen Tag beide OPS kodiert werden, handelt es sich um eine nicht mögliche Kodierung.

sehen Sie: genau das ist der Grund, warum der Gesetzgeber die Einschaltung eines medizinischen Sachverständigen in derartigen Fällen zwingend vorschreibt (ob der MDK in seinem heutigen Zustand dieser Rolle gerecht wird, kann allerdings zurecht bezweifelt werden)!

Die Exklusiva bei den von Ihnen genannten Kodes bedeuten nämlich mitnichten, dass eine Kodierung beider Kodes (auch am selben Tag) \"nicht möglich\" ist, sondern lediglich, dass die Reposition einer Orbitafraktur mit einem Kode aus 5-766.- verschlüsselt wird, während die Kodes aus 5-16 andere Eingriffe an der Augenhöhle bezeichnen, so z.B. die Entfernung eines eingedrungenen Fremdkörpers.

Zitat

Das ich es mir als Laie nicht anmaße medizinische Daten zu beurteilen (vor allem ohne Unterlagen) ist glaube ich selbstredend.

Doch, genau das tun Sie! Bei ICD- und OPS-Kodes handelt es sich um sensible medizinische Daten, die Sie, wie oben gezeigt, ohne eigene medizinische Expertise interpretieren wollen. Das kann natürlich nicht gut gehen. q.e.d.

Mit freundlichen Grüßen

Markus Hollerbach

Hallo,
wie kommen Sie denn bitte darauf, dass bei jedem Kodierfehler eine Prüfung nach § 275 notwendig sein soll. Der MDK begutachtet lediglich medizinische Fragestellungen, rein formelle Aspekte entscheidet grds. der Kostenträger (siehe Vertragsverhältnis MDK<-> KK. Der LEistungsentscheid obliegt dem Kostenträger.
Bsp. wie hier mit systemischer Chemo: welche Frage sollte ich denn dem MDK stellen, wenn die Metastase als HD kodiert und der Primärtumor als ND? Oder bei Wechsel eines Peritonealkatheters und gleichzeitiger Kodierung der Entfernung des selbigen??? Hier ist Grundsatz der ordentlichen Rechnugnslegung und Grundlagen der Kodierung obligat-bei offensichtlichen Fehlern also kein MDK. VG c_c

Hallo code_case,

es stimmt natürlich, dass der Kostenträger formelle Fragen der Abrechnung selber prüft. Darunter fallen aber nur Fragen der Form, Frist, richtiger Rechnungsadressat, Versicherungsnehmereigenschaft des Behandelten etc.

Ein Kodierfehler ist aber kein formeller Fehler. Er kann grundsätzlich erst nach inhaltlicher Prüfung festgestellt werden. Diese erfolgt durch Auswertung der Behandlungsdokumentation, die nur der MDK vornehmen kann. Wenn sich anhand der Kodierung der Verdacht aufdrängt, dass ein Kodierfehler vorliegt, dann muss der MDK die Einzelfallprüfung durchführen.

Selbst in dem Beispiel der offensichtlichen Fehlerhaftigkeit, das Merguet vorgestellt hat, wird der Kostenträger die Rechnung nicht von sich aus ändern dürfen. Hier böte sich freilich ein kurzes Telefonat an, um zu klären, ob das KH an der Rechnung festhält oder kurzfristig eine neue stellen möchte, um ein MDK-Verfahren zu vermeiden.

Mit freundlichen Grüßen
DRG-Recht

Hallo allerseits,

was wir hier sehen, ist anscheinend eine spezielle Variante des bekannten Dunning-Kruger-Effektes: manche Kassenmitarbeiter meinen, bei \"offensichtlichen Kodierfehlern\" auf die Einschaltung des MDK verzichten zu können, und merken dabei nicht, dass ihnen schon zu dieser Beurteilung die nötige Kompetenz fehlt...

Mit freundlichen Grüßen

Markus Hollerbach

...und wieder etwas gelernt. Vielen Dank für die Fortbildung, Herr Hollerbach - köstlich!

Guten morgen,

auf neudeutsch heißt das: You made my day!

Schöner Wochenausklang.

Hallo zusammen,

dieser Effekt ist auch in manchen Krankenhäusern zu beobachten: nach mittlerweile mehrjähriger Erfahrung mit dem DRG-System haben sich viele nichtmedizinische / nicht-Medizincontrolling-Mitarbeiter zu vermeintlichen Experten entwickelt, die ohne Bedenken medizinische Sachverhalte einschätzen und beurteilen. Dem liegt ein gewisses Erfahrungswissen zugrunde, das aber sofort an seine Grenze stößt, wenn mal etwas nicht nach \"Schema F\" abläuft.

Es gibt Krankenhäuser, die das Medizincontrolling abschaffen (oder schon abgeschafft haben), weil das Controlling oder die Abrechnungsabteilung dessen Aufgaben billiger erledigen. Ob sich das mittelfristig bewährt bleibt abzuwarten.

In jedem Bereich gibt es interessierte Laien (exemplarisch: Fussball, PKW-Technik), die vieles wissen und manches besser zu wissen glauben als die Fachleute, aber meistens wird hier kein großer ökonomischer Schaden angerichtet. Bei der KH-Abrechnung mittels DRG-Fallpauschalen sieht das leider ein bisschen anders aus...

Beste Grüße & ein schönes Wochenende
NV

Hallo NuxVomica,

ihre Aussagen kann ich aus meiner Erfahrung heraus nicht teilen, ich könnte jetzt auch anfangen uns sagen ich kenne Häuser....
Es kommt m.E. nach darauf an, wie ein Medizincontrolling in ein Haus integriert ist. Ein wichtiger Aspekt ist zudem die Chemie zwischen der Person die im MC arbeitet und den anderen Berufsgruppen.

Tue es trotzdem... Ich kenne Häuser bei denen mehrere ärztliche Medizincontroller gescheitert sind, weil schon alleine der Arztstatus in der Verwaltung eine ablehnende Haltung bei der \"aktiven\" Ärzteschaft hervorgerufen hat... Man hört dann so Kommentare wie „Sie sind jetzt auf die böse Seite der Macht gewechselt“.

Im Gegenzug kenne ich Kliniken wo dies wunderbar funktioniert. Solche sog. Experten die gibt es überall, das ist meine Erfahrung.
Es hilft keiner Klinik weiter, wenn ein massives Fachwissen auf Seiten der Ärzteschaft vorliegt, diese jedoch die Abrechnungsregeln nicht begreifen wollen/können.

Hier ist es hilfreich eine Brücke zu bauen statt Gräben aufzureißen.
Ebenso ein schönes Wochenende.

Hallo,

ich wollte keinem zu nahe treten! Ich respektiere und achte die Controlling- und Abrechnungskollegen, weil sie ein Fachwissen haben, das mir fehlt. Wir sitzen oft zusammen und suchen gemeinsam nach Lösungen.
Ich erwarte aber auch genauso Respekt vor meinem Fachwissen.

Dass einige meiner medizinischen Kollegen mich als Abtrünnigen betrachten ist mir klar. Ich musste mir auch schon Sprüche anhören wie:\"Sie sollten sich lieber mal einen Kittel überziehen und Patienten versorgen!\"

Die Frage ist halt, ob der Medizincontroller für beide Seiten der Prügelknabe und Backpfeifenaugust ist oder ob er ein Mittler zwischen den Welten ist und Brücken bauen kann. Wenn man in weiten Bereichen der Verwaltung glaubt, sein medizinisches und DRG-spezifisches Fachwissen sei obsolet, kann er das letztere jedenfalls nicht.
Darauf wollte ich hinaus: gegenseitige Achtung und Anerkennung des jeweiligen Expertenwissens und der fachlichen Ausbildung und Erfahrung (auch im Kontakt mit KK-Mitarbeitern, übrigens).

Beste Grüße
NV

Hallo,

Konsens

Beste Grüße!

Moin,

obwohl ich für Konsens in jeder FOrm bin, möchte ich doch etwas Wasser in den Wein der Versöhnung gießen.
Ich bin der Ansicht, dass primär die üblichen und auch gesetzlihc eindeutigen Wege beschritten werden sollten. Nachdem nach Änderung des 275 im April 2007 zunächst eine Welle von ALternativen von manchen Kostenträgern versucht wurden (Dauerbombardment mit 112 Anfragen, Rückweisungen über DTA usw.) hatten sich die Wogen geglättet und das Verfahren wurde weitgehend eingehalten. In den letzten Monaten zeigen sich nach meiner Wahrnehmung wieder gehäuft Versuche, die schon bestehenden Möglichkeiten auszuweiten.

Dies gilt auch für die MDK-Diskussionen, die sich mehr in RIchtung medizinischen Einflussnahme verschieben.

Unabhängig von meiner Bereitschaft, viele Fälle auch schnell und nach ABsprache zu lösen wehre ich mich gegen eine Aufweichung / Ausweitung der m.E. schon sehr umfangreichen Möglichkeiten.

Auch die unbürokratischen Lösung bedarf einer wenigstens kurzen Absprache oder Ankündigung.

Wie sagt der Rheinländer: \"wer pop pe will mus fründlisch sin\"

Gruß

merguet