J18.9 versus J15.9; Kasse will Aufwandspauschale sparen

Hallo C_R,

dazu können Sie im 100€/300€-Faden umfangreich nachlesen.

Beste Grüße - NV

Hallo C_R,

meine Meinung: die Kasse muss zahlen.
Hier ein paar Anreize:

§275 SGB V:
\"Bei Krankenhausbehandlung nach § 39 ist eine Prüfung
nach Absatz 1 Nr. 1 zeitnah durchzuführen. Die Prüfung
nach Satz 1 ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der
Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch
den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen.
Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des
Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem
Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300
Euro zu entrichten.\"

Hier ein SG-Urteil in drei ähnlichen Fällen.

http://www.lexsoft.de/cgi-bin/lexsof…ild&xid=3936612

Fazit: Kasse muss zahlen.

Guten Morgen,
die Argumentation im berühmten Gerichtsurteil war doch dahingehend, dass das Krankenhaus die Krankenkasse durch die falsche Kodierung zur Prüfung \"verführt\" hat. Es hieß nicht, dass jeglicher Fehler/jede Abweichung bei der Kodierung mit Entzug der Aufwandspauschale bestraft werden sollte.
Hier sollte m.E. die Kasse beweisen, dass sie nicht geprüft hätte, wenn statt J18.9 der Code J15.9 übermittelt worden wäre.
Gruß
GenS

hallo forum!

es geht mir nur um J18.9 versus J15.9.

C_R gab vor: ein erregernachweis hat nicht stattgefunden und ist auch nicht dokumentiert.

Daraus läßt sich unschwer folgern, dass nach diagnosestelllung eine empirische therapie einer pneumonie erfolgte; also gift/ antibiotika für die hauptverdächtigen unter den üblichen verdächtigen bakterien. Daraufhin schnellle entfieberung, entlassung wenige tage später.
Die folgerung des mdk mit J15.9 ist dann richtig. Bei diesem verlauf muss es bakteriell gewesen sein.

J18.9 wäre richtig, wenn nach ausführlicher (mikrobiologischer) diagnostik kein bakterieller keim und auch keine andere ursache gefunden wurde.

mfg ETgkv

Schönen guten Morgen,
die Fehlkodierung J18.9/J15.9 ist hier meines Erachtens nicht der Prüfansatz der Kasse gewesen, da die Änderung ja keinen monetären Erfolg bringt und eine Prüfung nur bei Aussicht auf Rechnungskürzung in Angriff genommen wird. Von daher sollte die Argumentation lauten, dass diese Fehlkodierung nicht die Prüfung der Kasse provoziert haben kann.

Hallo,
nur mal so zu den Auswirkungen:
ich habe zur Zeit wegen der 300 Euro - Problematik viele GA im Dissens, weil der MDK z.B. die I50.13 ind die I50.14 ändern möchte (oder anders rum)
oder
der MDK die N18.3 ind die N18.4 ändern möchte (oder anders rum)
oder
beim Diab. mell. mit multiplen Komplikationen eine streichen oder eine zufügen möchte
UND
deshalb die Kasse sagt: Falschkodierung: wir zahlen nicht.

die Anwälte wird es zwar freuen, aber sonst ist es eher unerfreulich.

Hallo,
es gibt hierzu ein Urteil des LSG Lübeck (S 3 KR 382/09), in dem die Berechnung der Aufwandspauschale bei Änderung der ND gerechtferigt ist sofern diese nicht Prüfgegenstand waren.

Viele Grüße von der Ostsee
IrisR

Zitat

Original von IrisR:
Urteil des LSG Lübeck (S 3 KR 382/09), in dem die Berechnung der Aufwandspauschale bei Änderung der ND gerechtferigt ist sofern diese nicht Prüfgegenstand waren.

Zitat:

Die Kammer konnte nach Auswertung der vorliegenden Akten und der Angaben der Beteiligten nicht feststellen, dass die Klägerin die Beklagte durch eine fehlerhafte Abrechnungveranlasst hatte, das Prüfverfahren einzuleiten. Nach gegebener Aktenlage sind die Gründe für die Einleitung des Prüfverfahrens nicht ersichtlich.

Insbesondere kann dem Schreiben der Beklagten vom 11.01.2008 an den (...) nicht entnommen werden, welche konkreten Gründe für eine Nachprüfung der Abrechnung der Klägerin vorlagen. Aus dem Schreiben vom 11.01.2008 ergibt sich lediglich, dass die Beklagte die Abrechnung in jeder Hinsicht und umfassend überprüfen lassen wollte. Der (...), wurde beauftragt zu prüfen, ob die Kodierung der Daten nach § 301 SGB V korrekt sei, ob die Hauptdiagnose bestätigt werden könne, ob die erlösrelevanten Nebendiagnosen entsprechend der gültigen Deutschen Kodier-Richtlinien (DKR)vollständig und inhaltlich korrekt angegeben seien und ob die aufgeführtenProzeduren laut DKR korrekt angegeben und durchgeführt worden seien. Aus diesen allgemeinen Fragestellungen ist nicht ersichtlich, welche Gründe für die Veranlassung der Prüfung maßgebend waren.

Auch aus den sonstigen Umständen des vorliegenden Falles kann nicht festgestellt werden, welcher Anlass für die Einleitung des MDK-Prüfverfahrens gegeben war. Die Beklagte konnte auch nicht im Rahmen der Anhörung in der mündlichen Verhandlung diesen Anlass mitteilen. Insbesondere konnte sie nicht nachvollziehbar erklären, ob die Kodierung der Nebendiagnose (...) für die Einleitung des Prüfverfahrens gewesen ist. Dagegen spricht, dass die Beklagte in dem Auftragsschreiben vom 11.01.2008 nicht konkret danach gefragt hat, ob diese Nebendiagnose korrekt kodiert worden ist. Dagegen spricht auch, dass die Nebendiagnose Hypokaliämie keine erlösrelevante Bedeutung hat. Für die Codierung der DRG N34Z ist diese Nebendiagnose nicht relevant. Dies ergibt sich,
aus dem Gutachten des vom 09.07.2008.

(...)

Die Beanstandung des (...) beruhte nach gegebener Aktenlage offensichtlich auf einem nachträglich festgestellten Sachverhalt. Dieser Sachverhalt war nicht Anlass, sondern Ergebnis der Prüfung. Ein nachträglich festgestellter Fehler in der Kodierung kann jedoch nicht den Tatbestand der vom BSG in seiner Entscheidung vom 26.06.2010 aufgeführten Grundsätze erfüllen.

Nach allem hat die Klage Erfolg.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1
Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Die Kammer hat wegen der grundsätzlichen Bedeutung dieser Sache die Berufung gemäß § 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG zugelassen.