Hallo,
die Kodierrichtlinien für die Beatmung kommen mir manchmal vor, wie aus dem lezten Jahrhundert. Das Prinzip Tubus rein - Beatmung - Tubus raus, von dem die Kodierrichtlingen auszugehen scheinen, gibt es doch so gut wie gar nicht mehr.
Was mir aber fehlt wäre ein konsertierter Vorschlag der betroffenen Fachgesellschaften für eine Modernisierung der Kodierrichtlinien und Beatmungsstundenzählung. Oder habe ich so etwas in den letzten Jahren übersehen und es wurde ignoriert?
Gruß
Hallo zusammen,
am 19.04. ist es wieder so weit: der 1. Senat verhandelt über amb. Dialyse während stat. Behandlung, Haushaltsjahr und 5%-Hürde, Behandlungsabbruch bei teilstationärer Aufnahme, Vergütungsanspruch bei nicht-Erfüllung von G-BA Qualitätsvorgaben und FZF bei Portanlage.
*Popcorn hol* 
So,
das BSG hat gesprochen und zumindest eine Überraschung für uns bereit:
Vergütungsansprüche der Krankenhäuser für die Behandlung Versicherter unterliegen der vierjährigen sozialrechtlichen Verjährung...
Die Beklagte kann der Klägerin auch nicht erfolgreich eine mit dem überpositiven Rechtsgedanken der "Waffengleichheit" vermeintlich spiegelbildlich zu § 275 Abs 1c SGB V entwickelte Eingrenzung von Nachforderungen für Krankenhausvergütung entgegenhalten. Der Senat hält an den hierzu früher vom 3. Senat des BSG aufgestellten Voraussetzungen nicht fest. Eine zulässige Nachforderung muss nicht etwa mehr als 5 vH der Rechnungssumme betragen.
Der Rest war wie erwartet. Nachstationär ist wirtschaftlicher als AOP und Leitungen brauchen einen Leitungslehrgang.
Hallo,
aber die 300€-Mindestgrenze wird bleiben?
Viele Grüße - NV
Hallo,
Die 300€-grenze stammt ja wohl vom 3. Senat. Und das ist alles passe ("Der Senat hält an den hierzu früher vom 3. Senat des BSG aufgestellten Voraussetzungen nicht fest") In dem zu entscheidenden Fall war mit 922,57 Euro die 300€-Grenze überschritten, aber die 5%-Hürde (die wäre 1164,31 Euro gewesen) nicht genommen.
macht eigentlich keinen Sinn, aber man wird dazu wohl die Begründung abwarten müssen...
... ebenso zu der Frage, ob der 1. Senat mit dem Verweis auf die vierjährige Verjährungsfrist auch seine eigene Rechtsprechung zum Haushaltsjahr beerdigt hat ... .
Gruß,
fimuc
Hallo,
aus dem heutigen Terminbericht des 1. Senats :
Krankenhäuser haben schon nach der bisherigen Rechtsprechung des erkennenden Senats grundsätzlich nach Erteilung einer Schlussrechnung ohne rechtsbedeutsamen Vorbehalt bis zum Ablauf des ganzen nachfolgenden Haushalts- und damit Kalenderjahres Zeit für Korrekturen.
Also wäre das mit dem Haushalts- und Kalenderjahr hoffentlich geklärt.
Hallo zusammen,
also sind zwar die Wertgrenzen weg, aber die Zeitgrenzen bleiben bestehen. Weshalb hier allerdings zur Klärung der HD ans LSG zurückverwiesen wurde, ist mir nicht ganz klar, die Kasse hatte ja nie eine MDK-Prüfung eingeleitet und das SG hatte einen offensichtlichen Kodierfehler auch verneint. Also wieder sachlich-rechnerisch als letzter Hoffnungsschimmer für die Kasse...
Bin weiterhin auf die Begründungen in beiden Verfahren gespannt...
Verregnete Grüße,
RA Berbuir
Guten Tag zusammen,
das BSG hat am 31.05.2016 entschieden, dass nur gemeldete Leistungen bei einer AOP vergütet werden. Nun werden ja gemeinhin Laborleistungen und sonstige ggf. zu erwartende Zusatzleistungen (z.B. Gastroskopien und "Kleinchirurgie") nicht vom Meldeformular erfasst. Das BSG schreibt hierzu in der Urteilsbegründung:
Schon wegen der Gestaltungswirkung der "Mitteilung", die im Rahmen der gesetzlichen Grenzen der freien Disposition des Krankenhauses unterliegt, kommt deren ausdehnende Auslegung auf andere als die mitgeteilten Leistungen nicht in Betracht, soweit ihre Erbringung nicht als Annex zu einer von der Mitteilung umfassten Katalogleistung nach dem AOP-Vertrag zulässig ist. In diesem Sinne legt nach den bindenden Vorgaben (vgl § 170 Abs 5 SGG) des zurückverweisenden Urteils des erkennenden Senats (vgl BSGE 116, 146 = SozR 4-2500 § 115b Nr 5, RdNr 11) die Mitteilung den Umfang der zulässigen Leistungen im Einzelnen fest.
Wie legen die Krankenhäuser diese freie Disposition aus? Wird hier jetzt der komplette EBM übermittelt oder nur der Laborkatalog? Oder verzichten die Häuser auf die Leistungen, die nicht im AOP-Katalog gelistet sind. Oder habe ich da was falsch verstanden?
Guten Tag,
die Begründung vom 19.4.2016, B 1 KR 33/15 R ist jetzt da. Interessanterweise ist jetzt § 11 Abs 2 KHBV (Hamburger Landesvertrag) ein Thema, der aber (teil-)nichtig ist.
Ansonsten entnehme ich, dass die 6-Wochen-Frist nur für Auffälligkeitsprüfungen gilt, aber ansonsten die Kassen jederzeit berechtigt sind, die Rechnung zu überprüfen.
Der ungenutzte Ablauf der Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V hindert hingegen die KKn nicht, die Abrechnung des Krankenhauses auf dieser Grundlage wegen Auffälligkeit zu prüfen. Das Recht der KKn, die Abrechnung sachlich und rechnerisch zu prüfen, bleibt gänzlich unberührt
Und das Krankenhaus ist nach Fristablauf nicht daran gehindert , dem MDK angeforderte Sozialdaten aus freien Stücken zur Verfügung zu stellen. Ein Schelm wer sich da was böses denkt.
Bagatellbeträge sind jetzt auch (wieder) nachberechenbar. Die kunstvoll aufgestellten Grenzen des 3. Senats wurden aufgegeben.
Nicht ganz schlau bin aus den Aussagen zur Frist bei der möglichen Nachberechnung geworden.
Einmal heisst es
Da § 11 Abs 2 KHBV nichtig ist, sind für die Nachforderung von Krankenhausvergütung die gesetzlich vorgesehenen Fristen maßgebend. Vergütungsansprüche der Krankenhäuser für die Behandlung Versicherter unterliegen der vierjährigen sozialrechtlichen Verjährung.
und weiter:
Dies gilt grundsätzlich auch für eine Nachforderung, die das Krankenhaus geltend macht. Nur in engen Grenzen ist die Geltendmachung einer Nachforderung von Krankenhausvergütung durch das Krankenhaus vor Ablauf der kurzen vierjährigen Verjährung ausgeschlossen.
Andererseits finde ich folgende Satz:
Es findet nur in besonderen, engen Ausnahmekonstellationen Anwendung, etwa wenn sich ein Krankenhaus länger als ein ganzes Rechnungsjahr Zeit lässt, um eine ohne rechtsbedeutsamen Vorbehalt erteilte "Schlussrechnung" im Wege der Nachforderung mit Blick auf Grundlagen zu korrigieren, die dem eigenen Verantwortungsbereich entstammen.
Also kommt es bei Nachberechnungen nach mehr als einem Jahr darauf an, ob die engen Ausnahmekonstellationen zutreffen und ob die Grundlagen für die Nachberechnung dem eigenen Verantwortungsbereich entstammen. Eine typische GRUNDSÄTZLICH-JA - ABER Regelung, die sicher für Beschäftigung bei den Juristen und Gerichten sorgen wird. Oder interpretiere ich hier falsch?
