Auffälligkeiten

Hallo,
durch die divergierende Rechtsprechung der Senate muss nach meinem dafürhalten der Große Senat angerufen werden.
Offensichtlich geht der 1.Senat davon aus das sich diese Problem, durch den Umstand das der Vorsitzende des 3. Senats das Haus verlässt, von selbst erledigt.

Keine befriedigende Situation für die von der Rechtsprechung abhängigen.

Einen wunderschönen guten Morgen an das gesamte Forum,

nach längerer "ROM" juckt es mich jetzt doch in den Fingern, selbige hiermit zu beenden.

Werter Rowdy,

Sie freuen sich über die vermeintliche Eindeutigkeit in der schriftlichen Begründung im Fall B 1 KR 52/12 R vom 17.12.2013. Das sei Ihnen unbenommen. Es liegt aber wohl in der Natur der Sache, dass Sie dabei vor lauter Begeisterung gleich über das Ziel hinaus galoppiert sind:

1. Sie schreiben, dass ein Anfangsverdacht der KK zur Veranlassung einer Prüfung genüge, eine genaue Bezifferung/Begründung sei nicht notwendig. Das steht so nicht im Urteil. Vielmehr führt der 1. Senat aus, dass eine Auffälligkeit einen Anfangsverdacht begründet und eine Überschreitung der OGVD per se eine solche Auffälligkeit darstellt. Und hierzu muß die Kasse nach Auffassung des Gericht keinen konkreten Verdacht haben ( z. B. "Verdacht auf künstliche Verlängerung des Aufenthaltes bei einem nicht mehr stationär behandlungsbedürftigen Patienten") und beweisen muss sie einen solchen Verdacht gleich zweimal nicht. Also: es muss sehr wohl aus Sicht der Kasse eine Auffälligkeit bestehen und benannt werden (wenn es sich nicht z. B. um eine Überschreitung der OGVD handelt, welches per se eine ist). Und wir sind uns doch sicher darin einig, dass die schweregradrelevante Kodierung eines entgleisten Diabetes noch keine solche Auffälligkeit darstellt und damit auch keinen Anfangsverdacht begründet, nur weil ein Fall dadurch teurer wird und bei früheren stationären Aufenthalten des Patienten der Diabetes nicht entgleist war?!

2. Nach Ihrer Auffassung sei es unerheblich, welcher MDK einen Fall prüfe. Auch das steht so nicht in dem Urteil. Der 1. Senat legt lediglich wortreich und ausführlich dar, dass und warum er der Auffassung ist, dass die Krankenkasse Herrin des Verfahrens ist und in diesem Rahmen den MDK beauftragen kann, der für sie unter Beachtung ihrer internen Richtlinien (die keinen Rechtsanspruch Dritter begründen) zweckmäßig und wirtschaftlich erscheint. In der Realität handelt es sich hierbei doch nur um zwei mögliche Alternativen: entweder wird der MDK am Sitz des Krankenhauses beauftragt oder der am Sitz der Kasse (bzw. am Wohnort des Patienten). Die Beauftragung des MDK Kiel zur Begutachtung eines in München behandelten Patienten, der in Augsburg wohnt, durch eine Kasse mit Sitz in Ingolstadt hielte ich für so ungewöhnlich, dass ich zumindest nachfragen würde (vielleicht ist ja nur die Kassenmitarbeiterin in Ingolstadt mit einem MDKler in Kiel verwandt?).

3. Sie meinen, in das Urteil hineinlesen zu können, dass der MDK sehr wohl das Recht und die Pflicht habe, die Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes zu prüfen. Auch das vermag ich in dem Urteil nicht zu entdecken. Vielmehr weist der Senat darauf hin, dass die Kasse zur Einleitung eines Prüfverfahrens verpflichtet (und berechtigt) ist, wenn sich für sie Fragen nach der Wirtschaftlichkeit einer Behandlung aufwerfen, die Sie ohne Einschaltung des MDK nicht beantworten kann. Auch hier dürfte wohl Einigkeit dahingehend bestehen, dass es sich um die Klärung medizinischer Sachverhalte handelt (also z. B. ob eine wirtschaftlich günstigere Behandlungsalternative existiert, die medizinisch gleichwertig ist ...). Es ganz sicher nicht damit gemeint, dass der MDK die Einkaufspreise eines Krankenhauses überprüft und mit preiswerteren Angeboten abgleichen soll/darf oder legitimiert ist, zugelassene und leitliniengerechte Behandlungen abzulehnen, nur weil es eine "Ein-Euro-Variante" gibt (auch wenn man manchmal den Eindruck haben könnte ...).

Wenn sich die jeweiligen Parteien in diesem Sinne an das Urteil hielten, dann hätte es ja möglicherweise eine gewisse wenige Streitfälle vermeidende Wirkung. Im Übrigen kann ich mich bzgl. der fast schon offenen Kriegserklärung des 1. an den 3. Senat nur Herrn Horndasch anschließen. Von der Logik her müsste das jetzt eigentlich den Großen Senat auf den Plan rufen. Man darf also gespannt sein, ob/wie der sich positioniert bzw. ob/wie der 3. Senat "kontert".

Herzliche Wochenendgrüße an alle ...

Hallo

Zitat

Von der Logik her müsste das jetzt eigentlich den Großen Senat auf den Plan rufen. Man darf also gespannt sein, ob/wie der sich positioniert bzw. ob/wie der 3. Senat "kontert".

ein "kontern" wird es m.E. nicht mehr geben. Vielmehr ist durch die personelle Veränderung damit zu Rechnen das es zukünftig nur noch einen Senat für KR Sachen geben wird. Welcher wird dies wohl sein...?
Immerhin werden dann hoffentlich divergierende Rechtsprechungen der Vergangenheit angehören.

Hallo an alle Forennutzer,
da wir uns ebenfalls mit den Auslegungen der beiden Urteile herumschlagen müssen, hätte ich zwei konkrete Frage an das Forum.
Wenn die beiden Senate auf "gleicher Augenhöhe" in unserem Rechtssystem angesiedelt sind, haben wir jetzt doch eine Patt-Situation.
Bis zur Entscheidung des Großen Senats wird sich daran auch nichts ändern? Falls dem so ist, kann die Auffälligkeit auch nicht ein Überschreiten der uGVD sein, sondern nur eine Kombination aus uGVD + z.B. OP nicht am Aufnahmetag oder ähnliches?

Mir genügt es wenn wir auf die Fallkonstellation des Urteils B 3 KR 32/12 R eingehen:
- keine Leistungen nach AOP
- Patient ist Normallieger

HD, oGVD, ND, primäre Fehlbelegung würde ich erst mal gar nicht in die Diskussion bringen, denn für oGVD gibt es ein Urteil und für monokausale Kodierung von OPS auch und so weiter und so weiter.

Sofern das Forum meine Fragen mit zweimal "ja, so ist es beantwortet" genügt mir diese Angabe. Falls es doch Gründe für ein Nein oder teils/teils geben sollte freue ich mich auch über diese Antworten

Erneut ein freundliches Hallo an die Forennutzer,
die Frage nach der Einschätzung Urteil 1. Senat vs. Urteil 3. Senat scheint niemanden vom Hocker zu reißen. Dennoch meine Frage an die vielen Juristen in diesem Forum:
Wenn sich der 1. und der 3. Senat praktisch widersprechen, welche Verpflichtungen oder auch Möglichkeiten ergeben sich für Krankenhäuser?

Freuen würde ich mich schon über eine Antwort

Schöne Grüße

Smi

Hallo zusammen, hallo Smi,

welche Möglichkeiten sich für Krankenhäuser angesichts der sich um 180° widersprechenden Urteile des 1. und 3. Senats ergeben?
Das risikofreudige Krankenhaus hält sich weiter (vollständig oder überwiegend) an das Urteil des 3. Senats und schimpft auf den 1. Senat.
Das ängstliche und vorsichtige Krankenhaus hält sich an das Urteil des 1. Senats und weint ab und zu im stillen Kämmerlein dem Urteil des 3. Senats nach.
Das spontan entscheidende und impulsiv handelnde Krankenhaus wechselt situativ und je nach Tag und Laune zwischen den Urteilen des 1. und 3. Senats hin und her, was zumindest Verwirrung stiftet.
Das pragmatisch-abwartende (und ausreichend liquide) Krankenhaus schließlich legt seine Fälle auf Halde (bis die Verjährung droht) und hofft auf bessere Zeiten und/oder eine göttliche Eingebung bei sich selbst oder neuen Richtern in einem neuen (dritten?) Senat oder beim Gesetzgeber oder auf ein Einsehen auf Kassenseite ...

Sie können es sich also raussuchen.

Hallo an die Forumsmitglieder,

ich habe heute als Prüfgrund einer Kasse heute folgendes erhalten: Ist die VAC-Versiegelung-Wechsel auch tatsächlich im OP-Saal mit Narkose erfolgt oder nur ein Wunddebridemt durchgeführt worden?

Ich halte das für eine nicht korrekte Bennenung von Auffälligkeiten sondern nur eine Prüfung im Rahmen der Einsparung. Da wir alles korrekt kodiert haben würde ich aus Prinzip gern mal so eine Prüfung ablehnen. (Auch wenn ich mich nachher über die AWP-freue) Hat jemand schon Erfahrungen gemacht. Die KK wird nicht durch den MDK beraten...

Vielen Dank für Anregungen!

Hallo Ortho,
das mit der Ablehnung ist nur eine kurzfristige Verzögerung. Unser zuständiger MDK macht daraus eine fehlende Mitwirkung und gibt die Fälle einfach an die Kasse zurück. Sie können sich dann vor irgendeinem Sozialgericht streiten, wenn die Kasse absetzt. Fragen sie besser bei der Kasse nach, worin die Auffälligkeit besteht, dann können Sie sich wenigstens besser auf die Fallprüfung vorbereiten. Wenn's überhaupt was nützt.
Gruß

OK Danke für den Hinweis