CAD-CAM-Prothese und 5-829.m

  • Hallo liebe Mitstreiter,


    ein Vertreter hat unserem Chefarzt erzählt, das bei einer CAD-CAM-Prothese (Knie) auch immer der Kode 5-829.m (ZE2014-25, wenn verhandelt)dazu kodiert werden kann, da es sich ja um ein individuell angefertigtes Implantat handele. Da die CAD-CAM-Prothesen unter den Sonderprothesen ja schon erwähnt sind und sich dies im DRG-Erlös auch schon auswirkt, halte ich das für nicht korrekt. Kann mir jemand kompetente Auskunft geben, für welche OP`s die 5-829.m als Zusatzkode kodierbar wäre, oder hat der Vertreter recht?


    MfG findus

    MfG findus

  • Das dieser immer kodierbar ist, mag ich bezweifeln.
    Nicht umsonst hat DIMDI ja eine Klarstellung (FAQ Nr. 5007) mit den entsprechenden Vorgaben der Defektsituation herausgebracht.
    Wenn die dort angebenen Punkte erfüllt sein sollten, dann kann es kodiert werden, mMn.


    Gruß
    F15.2

    Grüße aus dem Allgäu ^^

  • Guten Tag,


    ich möchte dieses Thema nochmal aufgreifen.


    wir haben hier ein aus den vergangenen Jahren aufgelaufenes Problem mit der Verschlüsselung für Sonderprothesen.
    Ursprünglich wurden Sonderprothesen für die Versorgung besonders schwieriger Situationen vorgesehen. Es wurden dann Baukasten-Systeme verwendet. Oder per CAD/CAM erst Modelle angefertigt und dann ggf. entsprechende Implantate. Dann kam vor 6-7 Jahren die Firma ConforMis auf den Markt mit Ihren Maß-gefertigten Prothesen zur Versorgung von normal arthrotischen Gelenken. Und da diese Prothesen auch per CAD/CAM-Verfahren gefertigt wurden, wurden sie von interessierter Seite auch als Sonderprothesen eingeordnet.
    Darüber hat es über Jahre erhebliche Diskussionen gegeben, wenn ich das hier im Board so nachlese.
    Da hat sich Herr Schemmann nicht festlegen können, Herr Bartkowski war eindeutig für die Klassifizierung als Sonderendoprothese, Herr Selter hat sich mehr um die Modularität gekümmert und Herr Goebel hat für die DGOU Änderungsanträge eingebracht. Das alles sieht nach einem ziemlichen Durcheinander aus. Für 2017 ist nun ein neue Einsortierung geschaffen worden, so daß über die Zukunft kodiertechnisch Klarheit herrscht.
    Aber wie bewältige ich die Vergangenheit?
    Für mich sieht das so aus, als wäre die ConforMis-Prothese eine Weile als blinder Passagier auf dem Dampfer Sonderprothese mitgefahren, weil zwischen den Kontrolleuren Uneinigkeit bestand, ob die Fahrkarte denn gültig war. Nun gibt es darüber diverse Gerichtsverfahren. In dem die Formalisten argumentieren: ja, ist doch eine CAD/CAM-Prothese, dann muß es doch eine Sonderprothese sein. Und die Kliniker sagen: Nein, Sonderprothesen versorgen besondere Situationen, diese Prothese hat nur zufällig das Merkmal der Herstellung gleich mit den Sonderprothesen, ist aber selbst keine.
    Wie verteilen sich denn hier die Fraktionen? Was sagen die DRG-Arbeitsgruppen? Gibt es über die Vergangenheit eine abschließende Meinung?




    Gruß


    W.

  • Guten Tag,


    für mich gilt bis 2016 das Inclusivum bei der Sonderprothese, das m. E. eindeutig ist, es ist aus meiner Sicht eine rein formale Frage.


    V. Blaschke

    _____________________
    Dr. med. Volker Blaschke

  • Hallo und guten Tag,


    in den meisten Fällen ist die Kodierung dieser Sonderprothesen seitens des MDK oftmals gar nicht strittig, vielmehr wird hier die Frage der Wirtschaftlichkeit als Erweiterung des Prüfauftrages aufgenommen. Gibt es hierzu bereits Erfahrungen, ggf. in Sozialgerichtsverfahren? Wie wird mit dieser Thematik in anderen Häusern umgegangen?


    Beste Grüße
    xerete

  • Hallo und guten Tag,


    in den meisten Fällen ist die Kodierung dieser Sonderprothesen seitens des MDK oftmals gar nicht strittig, vielmehr wird hier die Frage der Wirtschaftlichkeit als Erweiterung des Prüfauftrages aufgenommen. Gibt es hierzu bereits Erfahrungen, ggf. in Sozialgerichtsverfahren?

    Das scheint mir auch der springende Punkt zu sein: Ein teureres Verfahren muss zuverlässig besser sein als das herkömmliche, damit die Kassen es vergüten (dürfen). Bei zwei gleich geeigneten Verfahren wird nach BSG nur das wirtschaftlichere bezahlt. Die Überlegenheit von Conformis im Einzelfall zu belegen wird m.E. Schwer sein.
    Deshalb ist die Frage nach Erfahrungen im Sozialgericht hoch interessant.

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Hallo Herr Blaschke,


    das Inclusivum bei den Sonderprothesen ist eindeutig: Hier können auch solche Sonderprothesen verschlüsselt werden, die auf diese Weise hergestellt worden sind. Aber heißt das auch automatisch, daß alle CAD/CAM-Prothesen Sonderprothesen sind? Oder sind es nur "sonstige"?
    Denn mit der ConforMis-Prothese werden ja keine besonderen Situationen versorgt. Gerade das eben nicht.
    Die teilen nur ganz zufällig ein Merkmal mit Prothesen, die als Sonderprothesen einzuordnen sind.




    Gruß


    W.

  • Hallo, Willis,


    der OPS fordert ja nicht, dass mit einer Sonderprothese nur spezielle Situationen versorgt werden. das ist zwar medizinisch der Fall, aber eben nicht klassifikatorisch. Da die Abrechnungsregelwerke lt. BSG "streng am Wortlaut" auszulegen sind, würde ich dem Inklusivum doch einige Bedeutung schenken und die ConforMis bis 2016 als CAD/CAM-Prothese mit 5-822.9* kodieren.


    Grüße AnMa

  • Hallo AnMa,


    vor vielen, vielen Jahren, als es die ConforMis-Prothese noch nicht gab, war es allen Beteiligten klar, daß eine Sonderprothese der Versorgung einer besonderen Situation dient. Und auch per CAD/CAM-Verfahren hergestellt werden kann. Dann kam ConforMis und damit die Idee, diese Prothese unter Sonderprothesen einzuordnen, weil sie eben dieses eine gemeinsame Merkmal aufweist.
    Das hat, wenn ich die Chats hier über die Jahre verfolge, zu erheblichen Unstimmigkeiten geführt. Die DRG-Gruppe des BDC war dafür, die DRG-Gruppe der DGOU dagegen. Jedenfalls schließe ich das aus den Kommentaren und Aktivitäten. Und schließlich hat man sich darauf geeinigt, dafür eine andere Abrechnungsziffer zu schaffen.
    Die ConforMis-Prothese ist also eine Zeitlang als blinder Passagier auf dem Sonderprothesen-Dampfer mitgefahren, wurde schon immer als Fremdkörper in dieser Gruppe angesehen, nun definitiv aussortiert und fährt zukünftig selbständig. (Müssen dann alle noch offenen Fälle mit "nein, keine Sonderprothese" beantwortet werden?)


    Mindestens so spannend wie die Frage der Zuordnung als Sonderprothese in der Vergangenheit ist ja der Aspekt der Wirtschaftlichkeit. Die entscheidet sich ja nicht allein an den Einbau-Kosten.....


    Gruß


    W.