Kategorie 1-OP wegen fehlender häuslicher Versorgung stationär?

  • Hallo miteinander,


    unsere Beleger operieren einseitige Varizen (primäres Stripping) mit einer Übernachtung stationär, wenn der Patient angibt, zuhause nicht betreut zu sein, das Alter ist dabei egal.. Einige Kassen akzeptieren das mit vorheriger Kostenzusage nach entsprechendem Antrag. Bei manchen Kassen würden jedoch die Kostenübernahmeanträge nicht bearbeitet, daher wird vorher gar nicht angefragt. Die natürlich folgende MDK-Prüfung beurteilt nur den medizinischen Sachverhalt, so dass die Kasse dann die Zahlung verweigert.
    Gibt es irgendwo Aussagen dazu, dass die fehlende häusliche Versorgung von den Kassen als Grund für stationär anerkannt werden muss? Wie weit muss sich der Arzt/der Patient bemühen, eine Betreuung zu organisieren? Wie soll das nachgewiesen werden? Mit zunehmender Anzahl älterer und jüngerer Singles dürfte sich diese Frage demnächst häufiger stellen. ?(


    Danke schon jetzt für Antworten!
    Gruß, SB

  • Guten Morgen,


    zunehmend wir seitens der Kostenträger und auch des MDK postuliert, das auch bei Alleinlebenden ein Versorgungssetting geschaffen werden könnte, z.B. durch einen ambulanten Pflegedienst, welches die adäquate postoperative Betreuung ausreichend gewährleisten würde.


    Ich kann dieser Ansicht nicht abschließend folgen. - Kein Pflegedienst kommt in den Nachstunden, um die Mobilisation zum WC bei einer älteren und entsprechend sturzgefährdeten Patietin zu überwachen / begleiten.


    Auch wird seitens der Kostenträger vorgetragen, der Patient müsse sich selber um eine Versorgung kümmern.


    Kennt jemand hier aktuelle Rechtsprechung. - Wie belastbar ist das Kriterium F4 ?


    Müssen Ehegatten oder Eltern Urlaub nehmen, um eine stationäre Behandlung zu vermeiden?


    Viele Grüße


    Stephan Wegmann

  • Hallo Herr Wegmann,
    die GAEP-Kriterien gelten ja grds. nur bei AOP-Eingriffen, i.Ü. gilt die BSG-Rspr. wonach es nur auf medizinische (nicht auf soziale) Gründe für die stat. Aufnahme ankommt. Bei Alleinstehenden ohne sonstige Gründe sollte die Doku im Einzelfall zumindest einige fallspezifische Infos enthalten (man hat mehrere amb. Pflege angefragt - die haben verneint; Berufstätigkeit Angehörige, durchgeführtes Entlassmanagement, etc.). Man kann dann ggf. versuchen, über § 70 Abs. 2 SGB V (humane Versorgung) zum Ziel zu kommen - ist aber oftmals wacklig und reicht häufig nur für Vergleiche. AOP ist zudem meist elektiv, daher hilft ggf. die Vorab-Kostenübernahmeanfrage bei der KK, ist zwar keine Garantie, aber man hat zumindest ein moralisches Druckmittel an der Hand.
    MfG, RA Berbuir

  • Hallo Medicos,
    wobei gerade die sozialen Aspekte nach BSG keine Gründe sind.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Guten Morgen Herr Horndasch,


    es fehlte noch der Satz: Unter Betrachtung der ganzheiltichen Einzelfallkonstellation und im gemeinsamen Dialog mit dem Kostenträger.


    Selbstverständlich kann der Ehepartner für soetwas auch mal Urlaub nehmen (ist in einigen Tarifvertrgen sogar mit Sonderurlaub geregelt).


    Schriftliche Kostenzusagen werden auch nur unter vorbehaltlicher Notwendigkeitsprüfung ausgestellt. Ambulante postoperative Pflegeleistungen werden dem Patienten in der Realität nicht vorgeschlagen seitens der Krankenkassen. Im Gespräch heisst es gegenüber dem Patienten dann eher: Wenn der Arzt das für richtig hält bezahlen wir das selbstverständlich.


    Fazit: Es kommt drauf an, im Sinne des Patienten, trotz BSG.

  • Hallo,


    nach den Vorgaben des Bundesverbandes Ambulantes Operieren ist ein Pat., bei dem die 24stündige postop. Betreuung und Überwachung nicht gewährleistet ist, für eine ambulante OP nicht geeignet.


    Es gibt nach § 10 AOP-Vertrag tatsächlich die Möglichkeit, zu diesem Zweck Häusliche Krankenpflege zu verordnen. In den entsprechenden Verträgen der Kostenträger mit den Pflegedienstverbänden steht bei diesem Leistungskomplex allerdings "Einzelfallregelung" (zumindest hier in Bayern, soweit mir bekannt).


    Da das KH in der Regel nicht weiß, welche Kasse mit welchem Pflegedienst eine solche Regelung getroffen hat - und es nach meiner Auffassung dem KH auch nicht zumutbar ist, sämtliche PD diesbezüglich abzutelefonieren -, sollte die Kasse vorab mit ins Boot geholt und selbst entscheiden: entweder die Kasse organisiert gemeinsam mit dem Pat./Versicherten die häusliche Versorgung (ggf. mit Verordnung von HKP durch das KH), oder die Kasse nimmt das Angebot des KH zur stat. Durchführung mit 1 BT an.


    Gruß,
    fimuc

  • hallo,


    ich sehe es wie firmuc. Das allgemeine Lebensmotto "Wer bezahlt bestimmt" sollte auch hier gelten: Der Kostenträger muß im Vorfeld durch Antrag in die Lage versetzt werden, eine Entscheidung zu treffen, ob eine vollstationäre Nacht oder eine HKP für ihn günstiger ist. 95% der Fälle, die ganz überwiegend elektiv erfolgen, ließen sich so regeln.

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Der Kostenträger muß im Vorfeld durch Antrag in die Lage versetzt werden, eine Entscheidung zu treffen, ob eine vollstationäre Nacht oder eine HKP für ihn günstiger ist. 95% der Fälle, die ganz überwiegend elektiv erfolgen, ließen sich so regeln.

    Hallo,


    durchaus nachvollziehbar, aber jetzt würde mich viel mehr interessieren, ob das bei Ihnen auch zu 95 % gelebte und unproblematische Praxis ist?


    Viele Grüße

  • Hallo,


    die Praxis ist leider eher so, dass es bereits auf KH-Seite scheitert, weil der die OP planende Arzt
    - von der gesamten Problematik einschl. 115b-Katalog keine Ahnung hat, oder
    - dieses Vorgehen ihm zu aufwendig ist, oder
    - es ihm egal ist, oder
    - ...,
    und deshalb dieser Weg gar nicht erst versucht wird.


    Gruß,
    fimuc

  • @ Medicos: Ich würde versuchen, das im KHS so zu organisieren. Dazu gehören natürlich insbesondere kompetente Aufnahmeärzte, wie firmuc schon sagte.

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier