Prüfquote - welches Quartal ?

  • Prima, dass man erst im Nachhinein erfährt, wie das MDK-Reformgesetz überhaupt ausgelegt wird...und das die Interpretation nicht der Gesetzgeber selbst vornimmt...
    Wenn jetzt dann tatsächlich (wie geplant) die KK auch noch darüber bestimmen kann, zu welchem Termin ein Gutachten als solches gezählt wird, dann darf man dort wieder kräftig die Fäustchen reiben und Pläne schmieden, wie man optimal "timen" kann.


    Trotzdem schöne Maifeiertage,

    Anyway

  • Hallo an Alle,


    darf denn ein Kostenträger, der seine 5% ausgekostet hat, einen Fall mit Schlussrechnung im 1. Quartal, in die 5% für das 2. Quartal nehmen? Die Prüffrist von 4 Monaten ist noch nicht abgelaufen. Der Fall wurde uns zunächst als Prüfung angezeigt, dann storniert und jetzt erneut angefordert.


    Viele Grüße und schöne Pfingsten

    RoKu

  • Hallo,


    wir hatten auch von einer KK die Mitteilung, dass bestimmte Rechnungsprüfungen storniert würden, man sich eine erneute, spätere Prüfung aber vorbehalte.


    Das ist m.E. nicht zulässig. Eine gewisse Anzahl von Rechnungen eines Quartals darf geprüft werden. Bemessungsgrundlage für die Anzahl ist die Prüfquote (derzeit 5%) und die Anzahl der Rechnungen im Vorvorquartal. Wenn diese Anzahl an geprüften Rechnungen ausgeschöpft ist, kann eine Rechnung aus dem Quartal später nicht mehr geprüft werden.


    Wichtig ist die Unterscheidung zwischen Rechnung und Fall.


    Sie müssen beachten, dass für Ihren Fall im aktuellen Quartal keine Korrekturrechnung erfolgte. Diese würde die Möglichkeit zur erneuten Prüfung (der Korrekturrechnung) eröffnen.


    Viele Grüße


    M2

  • Hallo RoKu,


    diese Konstellation hatte wir auch schon und ich denke: ja, das geht.

    Wenn die Fristen nicht überschritten sind, kann der Kostenträger 5% der Fälle mit Schlussrechnung aus dem 4. Quartal 2020 durch den MD prüfen lassen.


    Gruß und frohe Pfingstfeiertage,

    S. Stephan

  • Hallo Herr Stephan,


    ich gehe davon aus, dass Sie das 4. Quartal 2019 meinen.


    Das ist m.E. nicht möglich, da das 4. Quartal 2019 die Grundlage für die Anzahl möglicher Prüfungen liefert. Diese Anzahl ist auf die Rechnungen zu beziehen, die im 2. Quartal 20 erstellt werden, nicht auf die Prüfaufträge, die im Laufe des 2. Quartals 20 erstellt werden.


    "§ 275c Abs. 2:

    (2) Im Jahr 2020 darf eine Krankenkasse bis zu [...] Prozent der bei ihr je Quartal eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung eines Krankenhauses nach Absatz 1 durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen (quartalsbezogene Prüfquote). Maßgeblich für die Zuordnung zu einem Quartal ist das Datum der Schlussrechnung. [...]"


    Viele Grüße


    M2

  • Vielen Dank für die Antworten. Ich sehe es wie medman2 und war sehr irritiert, dass man den Gesetzestext schon wieder in eine andere Richtung auslegt. Laut Aussage der Kasse, wurde das Vorgehen von mehreren Juristen geprüft, man sieht sich dort also auch vollkommen im Recht. Es scheint wieder eine interessante Auseinandersetzung zu werden.


    Viele Grüße

    RoKu

  • Hallo zusammen,


    der Gesetzestext lässt auch m.E. keinen Raum für Interpretationen!


    Warum aber denken und handeln einige Krankenkassen dennoch anders?


    Uns wurden einige Prüfungen angezeigt, deren Schlussrechnungen im 1. Quartal gestellt wurden, dennoch aber von den Kassen zur Quote des 2. Quartals gerechnet werden sollen.


    Gibt es hier jemanden, der mir diese Motivation mal aus Kassensicht erklären kann? Oder wie gehen Sie dagegen vor?


    Danke und LG

    Ida

  • Hallo zusammen,


    für mich sind das verschiedene Schuhe. Da wurde irgendeine Formulierung gesucht, aus dem Zusammenhang gerissen und diese dann so ausgelegt, dass einem die Aussage/das Ergebnis passt.

    Im § 275 Abs. 2 SGB V heißt es eindeutig: "Im Jahr 2020 darf eine Krankenkasse bis zu 5 Prozent der bei ihr je Quartal eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung eines Krankenhauses nach Absatz 1 durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen (quartalsbezogene Prüfquote). Maßgeblich für die Zuordnung zu einem Quartal ist das Datum der Schlussrechnung."

    Ich habe bereits eine Anfrage an unsere Landeskrankenhausgesellschaft gestellt, leider aber noch keine Rückmeldung. Wir halten die angeforderten Unterlagen zunächst noch zurück.


    Viele Grüße

    RoKu

  • Wir haben seit gestern auch das Problem. Eine Kasse prüft Fälle aus dem ersten Quartal mit der Begründung, das Datum der Begutachtung zähle.

  • Hallo,


    die Verwendung lediglich der Anzahl eingeleiteter Prüfungen (EP) (S. 9 - Anlage) für die Bestimmung der Prüfquote (S. 14) ist schlicht falsch. Die damit angegebene Umsetzung von § 275c Absatz 4 Satz 3 Nummer 1 SGB V - Realisierte Prüfquote

    • "Anteil der beim Medizinischen Dienst in dem betrachteten Quartal eingeleiteten Prüfungen von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung an allen in dem betrachteten Quartal eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung," (Hervorhebung durch Unterzeichner)

    erfolgt nicht.


    Warum?


    Ein Anteil an einer Grundgesamtheit ist immer Teil der Grundgesamtheit.


    Sofern nur die Anzahl der in einem Quartal eingeleiteten Prüfungen (EP) herangezogen wird, unabhängig davon, ob auch Rechnungen geprüft wurden, die in dem betrachteten Quartal eingegangen sind, kann nicht der Anteil (eingeleiteter Prüfungen) an allen in dem betrachteten Quartal eingegangenen Schlussrechnungen ermittelt werden.


    Es bedarf daher einer Klarstellung bzw. Änderung, um den gesetzgeberischen Willen umzusetzen.


    Viele Grüße


    M2