Prüfquote - welches Quartal ?

  • Hallo zusammen,


    etwas ratlos frage ich in die Runde:


    Rechnungsdatum: 19.02.2020

    Prüfauftrag des MD: 15.04.2020


    Zählt der Prüfauftrag zur Prüfquote des ersten oder des zweiten Quartals?


    Ich danke Ihnen!

    Ida

  • Hallo,


    das ist ja charmant, sofern es sich nicht um ein Versehen handelt.


    § 275c Abs. 2 SGB V:

    • "(2) Im Jahr 2020 darf eine Krankenkassebis zu 12,5 Prozent der bei ihr je Quartal eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung eines Krankenhauses nach Absatz 1 durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen (quartalsbezogene Prüfquote). Maßgeblich für die Zuordnung zu einem Quartal ist das Datum der Schlussrechnung."

    Also zählt die Prüfung für das 1. Quartal.


    Sofern die Prüfung (Datum) dann im 3. Quartal durchgeführt wird, geht das Ergebnis dieser Prüfung in den Quotienten zur Bestimmung des Anteils unbeanstandeter Rechnungen ein, der wiederum für die zulässige Gesamtprüfquote und evtl. Strafabschläge im 1. Quartal 2021 maßgeblich ist.

    Interessant wäre die Frage, wie denn die vermutlich vordatierte Prüfmitteilung hinsichtlich des Beginns verschiedener Fristen (Zusendung von Unterlagen, Mitteilung der leistungsrechtlichen Entscheidung) zu bewerten ist.


    Viele Grüße


    M2

  • Hallo!

    Das ersterQuartal ist rum. Wir würden gerne die Prüfquote der Kassen überprüfen.

    Wie verhält sich das mit Fällen aus den z.b. 2018 oder 2019 mit Rechnungskorrekturen (Falldialog, MDK Verfahren) im 1. Quaratal 2020. Dürfen die Kostenträger diese eingehenden Rechnungen Storno + Neue Schlußrechung auch mit in die Quote einbeziehen?

    Im Gesetz steht ja nur eingehende Rechnungen im 1. Quartal. Vielleicht wissen das die Juristen.


    Viele Grüße

    K. . Hilsheimer

  • Hallo!

    Wieso möchten Sie die Rechnungen des ersten Quartals als Grundlage für die Überprüfung der Quote nutzen?

    Als Grundlage für die Festlegung der Prüfquote des jeweiligen Quartals dienen die Rechnungen, die zwei Quartale vorher übermittelt wurden. In diesem Fall also das dritte Quartal 2019. Die maximal zu prüfenden Fälle sollten Ihnen also eigentlich schon länger bekannt sein und könnte nun einfach auf 5 % runtergerechnet werden.

    Allerdings werden doch sicherlich die meisten Kassen >5 % geprüft haben. Den Rückzug der überschüssigen Gutachten wird denke ich kaum eine Kasse so schnell umsetzen können.


    Mit freundlichen Grüßen :)

  • Hallo,

    bin kein Jurist gehe aber davon aus, dass alle Rechnungen des 1. Quartals 2020 (inkl. Korrekturen) die Grundgesamtheit bilden, von der dann die 5% genommen werden.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Ich glaube, da haben Sie was falsch verstanden. Die Kassen haben bisher nur wenige Aufträge geschickt, weil Sie ja das 1. Quartal abwarten.

    Das mit den 2. Quartalen zurück, galt doch dann zur Ermittlung der neuen Prüfquote (im 3. Quartal 2020) und deren Ergebnis (Anzahl neg. Gutachten) aus dem 1. Quartal 2020.


    Auf die Problematik mit den Storno und Neuberechnungen sind Sie gar nciht eingangen. Diese gibt es auch im 3. Quatal 2019. Diese Problematik hat man doch ständig.

  • Hallo,


    meines Erachtens stimmt die Grafik so nicht.

    Für 2020 ist (nach Änderung durch das COVID19-Gesetz) einschlägig:


    1Im Jahr 2020 darf eine Krankenkasse bis zu 5 Prozent der bei ihr je Quartal eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung eines Krankenhauses nach Absatz 1 durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen (quartalsbezogene Prüfquote). 2Maßgeblich für die Zuordnung zu einem Quartal ist das Datum der Schlussrechnung.

    Also: Anzahl Prüfungen pro Kasse im Quartal = Anzahl Abrechnungen pro Kasse im Quartal x 0,05


    Dies dürfe die meisten Kassen im 1. Quartel bereits überschritten haben, selbst wenn sie "containern" (bei den meisten Kassen, die "containern" wollen habe ich gehört, dass sie dies auf zwei "Container" verteilen wollen, damit dürfte mit dem ersten Container das Kontingent nun aber bereits überschritten sein)


    Aus meiner Sicht ergeben sich zwei Alternativen:

    • Ablehnung der inzwischen überzählig eingegangenen Anfragen für Rechnungen aus dem ersten Quartal
    • oder Vereinbarung (allerdings kassenindividuell), die bereits eingegangen Anfragen abzuarbeiten (da jetzt noch Kapazität vorhanden) und dafür im 2. und 3. Quartal komplett auf Anfragen zu verzichten. Im letzten Quartal könnte dann - vorausgesetzt die Krise ist überwunden- entsprechend ausgleichend auf 5% über das gesamte Jahr geprüft werden.

    Soweit der Formal-Foo


    Nun ein ganz persönliches Statement:


    Ehrlich gesagt hätte ich von den verantwortlichen wie auch de einzelnen MD-Mitarbeitern erwartet, dass sie den Arsch in der Hose hätten und in dieser besonderen Situation, in denen sich die Kliniken massiv auf die Covid19-Fälle vorbereiten, die Prüfungen von sich aus ablehnen und sich bei Bedarf für die Versorgung zur Verfügung stellen. Auch Krankenkassen, die ja öffentlich gerne ihre Solidarität mit den Krankenhäusern in dieser Situation bekunden, hätten dies besser über ihr tatsächliches Prüfverhalten nachweisen können,


    Aber offensichtlich erwarte ich zuviel von den Menschen und ihrem Charakter im beruflichen Kontext...


    Zum Glück musste ich mich bisher nie so verbiegen (oder habe es jedenfalls nie gemacht, auch wenn es Konsequenzen hatte!)

  • Guten Morgen,


    da muss ich jetzt vehement widersprechen. Was Sie da schreiben ist unfair und polemisch. Warum denn der MD?

    Der Gesetzgeber hat - unter Kenntnis der Krise - keine Prüfquote von 0%, sondern von 5% festgelegt.

    Und dann soll der MD, der von den Kassen verklagt werden kann, alle Prüfungen ablehnen.????...


    Außerdem habe ich gehört, dass mehrere MD ihre Hilfe angeboten haben und teilweise auch Gutachterinnen und Gutachter abgestellt haben.


    Und nur ganz nebenbei: ein ärztlicher Gutachter beim MD hat in der Regel keine Berufshaftpflichtversicherung mehr für die klinische Tätigkeit.


    Gruß

    B.W.

  • Hallo zusammen,


    ich hoffe für uns alle, daß wir die aufgerüsteten ITS-Betten nicht in dem Umfang brauchen werden.... Aber unfair und polemisch würde ich nicht sagen, wahrscheinlich eher frustriert ob der miesen Gesetzgebung.

    Nach der Krise sollte man (hoffentlich erkennen unsere Politiker, daß man das System nicht so kaputt sparen sollte wie in anderen zivilisierten Ländern) sich wirklich mal Gedanken machen was so in den letzten 10 Jahren schief gelaufen ist im Bereich Krankenhäuser/ Krankenkassen. Wenn ich mir anschaue, wie viele MA dem Gesundheitssystem entzogen wurden und beim MDK, oder in der Verwaltung von Kassen und Krankenhäusern sitzen, finde ich, ist sehr viel schief gelaufen!

    Allen ein schönes Wochenende und bleibt alle gesund

    VG

    Sebastian

  • Hallo zusammen,


    da einige Kassen bereits die 5 % Prüfquote bei uns überschritten haben, sind wir mit diesen in telefonischen Kontakt getreten.

    Die Kassen teilten uns mit, dass SIE entscheiden dürfen, welche überschüssigen Fälle sie nun stornieren.


    Ist das so?

  • Hallo,


    es wird wohl eine Übergangsvereinbarung zur PrüfvV geben und dazu auch noch eine Ergänzungsvereinbarung.

    Ich denke, dass da solche Dinge geregelt werden - hoffentlich.


    Gruß

    B.W.