Prüfquote - welches Quartal ?

  • Hallo Herr Stephan,


    ich gehe davon aus, dass Sie das 4. Quartal 2019 meinen.


    Das ist m.E. nicht möglich, da das 4. Quartal 2019 die Grundlage für die Anzahl möglicher Prüfungen liefert. Diese Anzahl ist auf die Rechnungen zu beziehen, die im 2. Quartal 20 erstellt werden, nicht auf die Prüfaufträge, die im Laufe des 2. Quartals 20 erstellt werden.


    "§ 275c Abs. 2:

    (2) Im Jahr 2020 darf eine Krankenkasse bis zu [...] Prozent der bei ihr je Quartal eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung eines Krankenhauses nach Absatz 1 durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen (quartalsbezogene Prüfquote). Maßgeblich für die Zuordnung zu einem Quartal ist das Datum der Schlussrechnung. [...]"


    Viele Grüße


    M2

  • Vielen Dank für die Antworten. Ich sehe es wie medman2 und war sehr irritiert, dass man den Gesetzestext schon wieder in eine andere Richtung auslegt. Laut Aussage der Kasse, wurde das Vorgehen von mehreren Juristen geprüft, man sieht sich dort also auch vollkommen im Recht. Es scheint wieder eine interessante Auseinandersetzung zu werden.


    Viele Grüße

    RoKu

  • Hallo zusammen,


    der Gesetzestext lässt auch m.E. keinen Raum für Interpretationen!


    Warum aber denken und handeln einige Krankenkassen dennoch anders?


    Uns wurden einige Prüfungen angezeigt, deren Schlussrechnungen im 1. Quartal gestellt wurden, dennoch aber von den Kassen zur Quote des 2. Quartals gerechnet werden sollen.


    Gibt es hier jemanden, der mir diese Motivation mal aus Kassensicht erklären kann? Oder wie gehen Sie dagegen vor?


    Danke und LG

    Ida

  • Hallo zusammen,


    für mich sind das verschiedene Schuhe. Da wurde irgendeine Formulierung gesucht, aus dem Zusammenhang gerissen und diese dann so ausgelegt, dass einem die Aussage/das Ergebnis passt.

    Im § 275 Abs. 2 SGB V heißt es eindeutig: "Im Jahr 2020 darf eine Krankenkasse bis zu 5 Prozent der bei ihr je Quartal eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung eines Krankenhauses nach Absatz 1 durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen (quartalsbezogene Prüfquote). Maßgeblich für die Zuordnung zu einem Quartal ist das Datum der Schlussrechnung."

    Ich habe bereits eine Anfrage an unsere Landeskrankenhausgesellschaft gestellt, leider aber noch keine Rückmeldung. Wir halten die angeforderten Unterlagen zunächst noch zurück.


    Viele Grüße

    RoKu

  • Wir haben seit gestern auch das Problem. Eine Kasse prüft Fälle aus dem ersten Quartal mit der Begründung, das Datum der Begutachtung zähle.

  • Hallo,


    die Verwendung lediglich der Anzahl eingeleiteter Prüfungen (EP) (S. 9 - Anlage) für die Bestimmung der Prüfquote (S. 14) ist schlicht falsch. Die damit angegebene Umsetzung von § 275c Absatz 4 Satz 3 Nummer 1 SGB V - Realisierte Prüfquote

    • "Anteil der beim Medizinischen Dienst in dem betrachteten Quartal eingeleiteten Prüfungen von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung an allen in dem betrachteten Quartal eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung," (Hervorhebung durch Unterzeichner)

    erfolgt nicht.


    Warum?


    Ein Anteil an einer Grundgesamtheit ist immer Teil der Grundgesamtheit.


    Sofern nur die Anzahl der in einem Quartal eingeleiteten Prüfungen (EP) herangezogen wird, unabhängig davon, ob auch Rechnungen geprüft wurden, die in dem betrachteten Quartal eingegangen sind, kann nicht der Anteil (eingeleiteter Prüfungen) an allen in dem betrachteten Quartal eingegangenen Schlussrechnungen ermittelt werden.


    Es bedarf daher einer Klarstellung bzw. Änderung, um den gesetzgeberischen Willen umzusetzen.


    Viele Grüße


    M2

  • Hallo medman2


    das könnte man isoliert betrachtet so interpretieren, wenn dieser Satz nicht mit den Worten eingeleitet würde: "...auf der Grundlage der nach Satz 2 übermittelten Daten...". Dadurch sind die nachfolgenden Beschreibungen ("Schlussrechnungen", "eingeleitete Prüfungen") nicht mehr inhaltlich zu verstehen, sondern bezeichnen die nach Satz 2 ermittelten Zahlen.

    Damit beschreibt der Begriff Anteil nicht mehr inhaltlich eine Teilmenge, sondern nur noch den Rechenweg:


    Anteil des Wertes aus Satz 2 Nr. 2 an dem Wert aus Satz 2 Nr. 1
    (auch wenn dies der Begriff Quotient vielleicht genauer beschrieben hätte)


    Schöne Grüße,

  • Hallo Herr Schaffert,


    vielen Dank für Ihren Hinweis, der mir zumindest die Grundlage der kassenseitig vertretenen Auffassung eröffnet.

    Ich habe den Eindruck, dass dieses Thema mit/von Ihnen schon mehrfach diskutiert wurde.


    Wenn Quotient gemeint wäre, müsste dies dort eigentlich stehen, und nicht Anteil, was zwar ähnlich, aber nicht gleich ist.


    Vorgesehen ist ja nicht, dass pro Quartal bis zu 5 % Schlussrechnungen geprüft werden können, sondern dass "bis zu 5 Prozent der [...] je Quartal eingegangenen Schlussrechnungen" (§ 275c Abs. 2 S. 1) geprüft werden können.


    Die Daten nach Abs. 4 S. 2 sind quartalsweise zu liefern und dienen als Grundlage für die Auswertungen. Die Auswertungen nach S. 3 beziehen sich auf das "betrachtete Quartal". Dieser Begriff wird ebenfalls in den Festlegungen des GKV-SV verwendet.


    Prüfquote - S. 3 Nr. 1:

    "Anteil der beim Medizinischen Dienst in dem betrachteten Quartal eingeleiteten Prüfungen von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung an allen in dem betrachteten Quartal eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung


    Beim GK-SV wird daraus:

    "Aus_RPQ

    [Summe der Anzahl der Prüfungen (Q3 EP) über alle Krankenkassen]

    geteilt durch

    [Summe der Anzahl Schlussrechnung (Q1 AS) über alle Krankenkassen]"

    Damit werden unterschiedliche Quartale herangezogen und nicht, wie gesetzlich vorgesehen, nur eins, das betrachtete Quartal.


    Erlösminderungsquote -S. 3 Nr. 2:

    Bei wortgetreuer Umsetzung des Gesetzes müsste eigentlich der Quotient aus Schlussrechnungen eines Quartals (S. 2 Nr. 4), die "unbeanstandet" blieben, zu den im Quartal abgeschlossenen Prüfungen (S. 2 Nr. 3) gebildet werden.


    Weshalb der Gesetzgeber nicht den Anteil der Prüfungen ohne Erlösreduktion an allen Prüfungen eines Quartals bestimmt hat, erschließt sich nicht. Dies erschließt sich offenbar auch dem GKV-SV nicht, der unbeanstandete Schlussrechnungen eines Quartals (US) mit Prüfungen ohne Erlösreduktion gleichsetzt. Das ist zwar sinnvoll, entspricht aber nicht den differenten Begriffen des Gesetzestextes.


    Einer Umsetzung am Wortlaut entspricht dieses Vorgehen des GKV-SV nicht.


    Insgesamt ist für mich nicht ersichtlich, ob diese Vorgehensweise tatsächlich vom Gesetzgeber so vorgesehen ist, ob es sich nur um eine unpräzise Umsetzung oder ggf. um eine trickreiche "Modifikation" der gesetzlichen Bestimmungen handelt.


    Vielleicht wissen Sie Näheres. War das so gewollt?


    Viele Grüße


    M2

    Einmal editiert, zuletzt von medman2 ()

  • Hallo,


    mal so als Zwischenmitteilung: Die Frage ist in der strittigen Diskussion zwischen DKG und GKV-Spitzenverband.


    Viele Grüße


    M2

  • Hallo,


    ich dachte, zur Festlegung des GKV-Spitzenverbandes über die näheren Einzelheiten zur bundeseinheitlichen quartalsbezogenen Auswertung

    gemäß § 275c Absatz 4 SGB V gab es Stellungnahmeverfahren und das Papier sei damit konsentiert und vom BMG "abgesegnet".


    Die gemäß § 275c Absatz 4 Satz 6 SGB V erforderlichen Stellungnahmen der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der Medizinischen Dienste (MD) wurden eingeholt und berücksichtigt. Das Verfahren zur Stellungnahme wurde zum 31.03.2020 abgeschlossen. Die Festlegungen beziehen sich auf die zum Zeitpunkt der Festlegungen geltende Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV).


    Stimmt das nicht? Wenn man sich nicht mal darüber einig ist, wie man rechnet ..... dann viel Spaß.


    Gruß

    B.W.

  • Sehr geehrte Damen und Herren,


    es gibt jetzt schon Kasseninformationen, wo die Prüfquote unsererseits nach den Schlussrechnungen berechnet, überschritten. Unsere Kollegin hat per MBEG die Kassen informiert. Die total irritiert. Verantwortung läge bei MD - aber dieser scheint hier etwas schwerlich zu agieren und reagieren, ist ja auch noch COVID-Zeit ;-)


    Jetzt Argument: Es gelten nur , die beim MD-beauftragten Fälle und dort wäre keine Überschreitung.


    Jetzt für ganz DUMME.


    Wie agieren Sie ganz konkret, könnten Sie, dies für mich mal transparent darstellen? Wäre unheimlich hilfreich, dies ist jetzt ein Dschungel den ich noch nicht durchschaue.


    Lieben, lieben Dank,


    Ihre Heidi