Prüfverfahrensvereinbarung ab 2022 (Beschluss der Schiedsstelle vom 22.06.2021)

  • @ Hr. Horndasch,

    es ist zwar ausgesprochen schwach, dass man solch wichtigen Infos nicht auf der DKG-Webseite findet, aber zumindest die NKG spricht in ihrer offiziellen Mitteilung vom 28.06. davon, dass die Überarbeitung der PrüfvV von der Schiedsstelle am 22.06. festgesetzt wurde (incl. Anlage der neuen Vereinbarung). Da bibliomedmanager keine aktuellen Links bietet, tippe ich hier auf eine schlecht recherchierte Meldung.


    Schöne Grüße, Anyway


    Edit: der GKV ist mit seiner Webseite aber auch nicht aktueller...:) - ist das alles wirklich so geheim, dass man noch nicht einmal eine Randnotiz dazu veröffentlicht?

    Einmal editiert, zuletzt von Anyway ()

  • Hallo medman

    Außerdem ist nicht geregelt, was pasiert, wenn die KK auf das Bestreiten des KH nicht reagiert und das EV nicht durch das KH eingeleitet wurde.

    Sofern das Krankenhaus nach § 9 Abs. 1 Satz 2 gleichzeitig mit dem Bestreiten ein Erörterungsverfahren einleitet, hat die Krankenkasse nach § 9 Abs. 11 eine Mitwirkungspflicht. Falls das Krankenhaus dies nicht macht, liegt es aufgrund des Aufrechnungsverbots nach § 11 Abs. 4 im Interesse der Krankenkasse, ein Erörterungsverfahren einzuleiten. Denn so lange das Krankenhaus das Ergebnis der Prüfung bestreitet oder im Erörterungsverfahren keine Einigung erzielt wird, muss auf jeden Fall die Krankenkasse die Klage erheben und ohne Erörterung stehen die Chancen dann schlecht.


    Unabhängig davon würde ich empfehlen, mit dem Widerspruch ein Erörterungsverfahren einzuleiten.


    Schöne Grüße,

  • Hallo zusammen,


    wir sind ein Haus das m.E. nach sehr viel vor dem SG bis zum BSG klagt.

    Einen richtigen Mehrwert kann ich allerdings für mich nicht ausmachen, wenn zukünftig die Krankenkasse die Klage erhebt. Die Hauptlast bleibt bei den Kliniken. Die Kassen werden mit Textbausteinen und MD Gutachten vortragen und die Kliniken müssen wiederum ausführlich begründen, Akten aufbereiten und sich dafür rechtfertigen, warum ein Patient z.B. eine Nacht länger bleiben musste... Erleichterung sieht anders aus...

    MfG
    Ductus
    Die Welt ist global, das Denken lokal

  • Hallo Ductus,


    mal so gefragt: Erheben Sie Klagen bisher schnell oder "überlegen Sie sich das dreimal"?


    Bei uns ist Letztgenanntes der Fall. Ich gehe davon aus, dass das auch bei Ihnen so ist und bei den KK so sein wird, schon wegen des damit verbundenen Aufwands.


    Viele Grüße


    M2

  • Hallo Herr Schaffert,


    Sie haben Recht. Es ist nicht im Interesse der KK, kein Erörterungsverfahren einzuleiten.


    Ich bin mit dem Verfahren noch nicht firm. Wie begründet sich Ihre Empfehlung, seitens des Krankenhauses mit dem "Bestreiten" ein Erörterungsverfahren einzuleiten?


    Viele Grüße


    M2

  • Hallo medman2,


    selbstverständlich wägen wir ab und prüfen mehrfach, das liegt aber auch daran, dass ich Kosten im Verlustfall bei der eigenen Anwaltskanzlei einkalkulieren muss.

    Gerade bei den großen Kostenträgern gehe ich aber davon aus, dass diese massig Klagen mit Textbausteinen erheben werden, zum Einem weil sie eigene Justiziare vorhalten und im Verlustfall keine zusätzlichen Kosten übernehmen müssen, zum Anderen weil der Hauptaufwand (Beweispflicht, Unterlagenaufbereitung etc.) dann trotzdem bei den Kliniken liegen wird.


    Es wird sich also so einstellen, dass sie als Klinik so schnell wie möglich alle grenzwertigen Fälle stornieren müssen, da Sie sonst mit Textbausteinklagen überrollt werden...und sich vor Arbeit nicht mehr retten können.


    Ich will ja nicht recht haben... aber ich glaube nicht daran, dass die Kassen Fälle lange abwägen, gerade bei den großen Kassen wird das wohl schnell standardisiert und von oben vorgegeben. Zudem haben die Kassen im Erfolgsfall den Vorteil die Zinsen zu erheben, auch kein unwesentlicher Faktor bei der Kalkulation von Klageverfahren.

    MfG
    Ductus
    Die Welt ist global, das Denken lokal

  • Hallo medman

    Wie begründet sich Ihre Empfehlung, seitens des Krankenhauses mit dem "Bestreiten" ein Erörterungsverfahren einzuleiten?

    Abgesehen vielleicht von offensichtlichen Fehlern des MD (z.B. falsche Zählung bei mengenabhängigen Leistungen oder übersehen einer vorgelegten eindeutigen Dokumentation einer Leistung) wird der Sachverhalt ja in der Regel komplexer oder die Bewertung einer Dokumentation/Leistung strittig sein.


    Lehnt die Kasse den Widerspruch ab, wird sowieso ein Erörterungsverfahren erforderlich bzw. nach § 9 Abs. 4 automatisch eingeleitet. Stimmt Sie ohne Diskussion zu, besteht der Unterschied vor allem in der Dokumentation nach § 10 PrüfvV sowie ggf. im Versand der Unterlagen. Eine Dokumentation des Verlaufs wäre jedoch unabhängig vom EV zu empfehlen. Man kann darüber diskutieren, ob der mit dem EV nötige Versand von Unterlagen an die Kasse sinnvoll ist, aber zumindest formal habe ich da keine Bedenken (gesetzliche Legitimation) und da die Unterlagen ja bereits für den MD zusammengestellt wurden, sollten sie auch in einer exportier- bzw. ausdruckbaren Form vorliegen. Und ich persönlich halte es für richtig, wenn das Auslösen einer Prüfung auf Seiten der Kasse dann auch zu einem gewissen Mehraufwand (formales Erörterungsverfahren, Beschäftigung mit den Unterlagen) führt.


    Letzten Endes bleibt es jedoch natürlich im Ermessen des Hauses, ob beim "Bestreiten" gleich ein EV eingeleitet oder erst einmal die Reaktion der Kasse abgewartet wird. Von daher stufe ich meine "Empfehlung" auf ein "würde ich so machen" herab (und auch dass muss nicht in Stein gemeißelt sein und ist ggf. auch von der Kasse abhängig) ;)


    Schöne Grüße,

  • Hallo zusammen,


    ich stehe gerade ein wenig auf dem Schlauch:

    Somit gelten nun wieder die Fristen der Übergangsvereinbarung vom 10.12.19?

    Diese PrüfvV gilt erst ab Aufnahmedatum 01.01.22 und die bislang gültige Ergänzungsvereinbarung zur Übergangsvereinbarung ist zum 30.06. ausgelaufen. Oder habe ich hier ggf. irgendwas verpasst oder übersehen?


    Mit freundlichen Grüßen

  • Hallo Brucki,


    ich bin so froh, dass das auch anderen so geht:

    Ab dem 01.07.2021 gelten die Regelungen der Übergangsvereinbarung zur PrüfvV bis zum Inkrafttreten einer überarbeiteten PrüfvV.


    Ab dem 01.07.2021 gelten somit bis zum Inkrafttreten der überarbeiteten PrüfvV – was voraussichtlich zum 01.01.2022 erfolgen wird – die in der Übergangsvereinbarung zur PrüfvV vom 10.12.2019 getroffenen Regelungen.


     Für bis einschließlich 30.06.2021 eingeleitete Überprüfungen von Rechnungen gelten die Fristen der 2. Fortschreibung der Ergänzungsvereinbarung zur PrüfvV für


     die Unterlagenübermittlung durch das Krankenhaus von 28 Wochen (§ 7 Abs. 2 S. 4 PrüfvV),

     die Vornahme einer vom MD zu berücksichtigenden Rechnungskorrektur von 8 Monaten (§ 7 Abs. 5 S. 2 und 5 PrüfvV),

     das Treffen der leistungsrechtlichen Entscheidung durch die Krankenkasse von 16 Monaten (§ 8 S. 3 PrüfvV) und

     die notwendige Rechnungskorrektur nach MD-Prüfung von 8 Wochen (§ 10 S. 3 PrüfvV).


     Für ab dem 01.07.2021 eingeleitete Überprüfungen von Rechnungen gelten die Fristen derÜbergangsvereinbarung zur PrüfvV für


     die Unterlagenübermittlung durch das Krankenhaus von 16 Wochen (§ 7 Abs. 2 S. 4 PrüfvV)

     die Vornahme einer vom MD zu berücksichtigenden Rechnungskorrektur von 5 Monaten (§ 7 Abs. 5 S. 2 und 5 PrüfvV)

     das Treffen der leistungsrechtlichen Entscheidung durch die Krankenkasse von 13 Monaten (§ 8 S. 3 PrüfvV)

     und die notwendige Rechnungskorrektur nach MD-Prüfung von 4 Wochen (§ 10 S. 3 PrüfvV).


    Viele Grüße


    M2

  • Hallo Herr Schaffert,


    sorry, kann Ihre Begründung nicht nachvollziehen.


    Lehnt die KK das "Bestreiten" ab, resultiert ohnehin ein EV. Daher ist die Einleitung des EV durch das KH für diesen Fall nicht erforderlich.


    Welchen Sinn soll die Einleitung eines EV haben, sofern die Kasse dem Bestreiten zustimmt. Vielleicht übersehe ich etwas. Langeweile besteht auf beiden Seiten nicht. Bei einem EV schließt sich eigentlich auch noch die Dokumentation des EV an. Aus meiner Sicht sinnlose zusätzliche Arbeit, auf beiden Seiten.


    Nachdem das BSG die uneingeschränkte Einsicht der KK in Krankenakten im Rahmen von SG-Verfahren verkündet hat, wird das Level jetzt noch weiter runter gefahren.


    Auch wenn der Verdacht naheliegt, dass Krankenhäuser aus eigennützigen Motiven gern Datenschutz als Feigenblatt nutzen, das ganze Verfahren ist dem Schutz höchstpersönlicher Daten nicht zuträglich, selbst wenn es legal ist.


    Viele Grüße


    M2

  • Hallo Zusammen,


    hoffentlich ist das hier passend platziert:


    Unser Konzern erarbeitet aktuell eine Richtlinie zur Bildung von Rückstellungen für periodenfremde MD-Verluste und für Strafzahlungen.


    Nun gab es bereichsintern schon mehrere Debatten, ab wann die Strafzahlungen auf verlorene MD-Fälle zu zahlen wären.


    So steht im betreffenden § 275c Abs. 3 SGB V lediglich das Folgende:


    㤠275c Abs. 3 SGB V


    (3) Ab dem Jahr 2022 haben die Krankenhäuser bei einem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen unterhalb von 60 Prozent neben der Rückzahlung der Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag einen Aufschlag auf diese Differenz an die Krankenkassen zu zahlen. …“


    Weder das Gesetz, noch die Kommentierung konkretisiert indes, was „ab 2022“ meint:


    • Entlassdatum des Aufenthaltes ab 2022?


    • Alle MD-Prüfanzeigen ab 2022?


    • Alle finalen Entscheidungen von MD-Fällen ab 2022, egal wann der Patient im Krankenhaus war? Im „worst-case“ müssten wir so auch für einen Klagefall aus dem Jahr 2014 Strafzahlungen zahlen, sofern es eben erst im Jahr 2022 entschieden wird.


    Ich bin damit schon an die DKG herangetreten und habe bisher keine wirkliche Antwort erhalten...


    Was meinen Sie? Ich freue mich über Ihre geschätzten Meinungen.


    Beste Grüße, Vanessa


    • Oder irgendwas dazwischen?