Hallo liebe Kolleginnen und Kollegen,
heute ist mir ein Falldialog durch einen Kostenträger ins Haus geschneit. Ich muss aber dazu sagen, dass wir per se keine Falldialoge führen wollen.
Die Mitarbeiterin am anderen Ende lies aber nicht locker. Sie behauptete der MD Nord sei im gleichen Haus. Die HD im Folgeaufenthalt sei falsch. Mit der von ihr vermuteten HD wäre eine Fallzusammenführung mit dem vorangegangenen Aufenthalt durchzuführen.
Der MD Nord habe ihr das so im Rahmen einer Vorbegutachtung mitgeteilt.
Sind Vorbegutachtungen durch einen MD überhaupt zulässig? Ist es der Kasse frei wie sie die zu prüfenden Fälle für die Prüfquote selektiert.
Ich denke in diesem Fall werde ich auch den Falldialog ablehnen. Ob die HD in Fall zwei korrekt ist soll die Kostenträgerin mit einer MD-Einzelfallprüfung innerhalb ihrer geltenden Prüfquote überprüfen lassen.
Danke Euch vorab und viele Grüße
D. Büttner
Vorbegutachtungen durch einen MD zulässig?
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Guten Morgen Herr Büttner,
die SFB (sozialmedizinische Fallberatung) kenne ich aus meiner lang zurückliegenden Zeit bei einem Kostenträger. Diese sehe ich persönlich total unkritisch, wir argumentieren ja auch immer, dass bei den Sachbearbeitern der Kostenträger in der Regel der medizinische Sachverstand nicht ausreichend vorhanden sei (dies aber ohne Vorwurf oder Abwertung!). Insofern dient diese Vorberatung einer Vorselektion der Behandlungsfälle und ist fachlich/sachlich nicht zu beanstanden. Aber ob der MD dabei Erkenntnisse aus Begutachtungen von anderen Häusern mit einfließen lassen kann/darf, vermag ich rechtlich nicht zu beurteilen. Dies mögen doch die Juristen hier im Forum bewerten.
MfG stei-di
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Hallo,
googlen Sie mal nach dem 3-stufigen Prüfverfahren, dessen Regeln da BSG aufgestellt hat. Da werden sie die Vorberatung finden.
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Guten Tag,
im Dunstkreis des MD BB erleben wir das ebenfalls bzw. wird häufiger auf Kostenträgerseite von der "Vorberatung durch den MD" gesprochen.
Mal ganz von o. g. Problem abgesehen: das zum Thema "Unabhängigkeit", "Neutralität" und extra als "Zeichen" dazu durchgeführte Umbennung von MDK zu "MD". Es handelt sich um den gleichen Mitarbeiterpool, der weiterhin die Vorberatung bei den Kassen durchführt.
Zum obigen Problem: aus der Vorberatung entsteht ja für Sie keine Verpflichtung, Begründungen zu liefern bzw. auf Falldialoge einzugehen. Die Annahme oder Ablehnung des FD ist Ihre Entscheidung.
Wir handhaben es genau w. o., da weiterhin keine Anrechnung auf die Prüfquote bei abgeschlossenen Falldialogen erfolgt, führen wir generell keine FD durch.
MfG
geoff
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Sind Vorbegutachtungen durch einen MD überhaupt zulässig? Ist es der Kasse frei wie sie die zu prüfenden Fälle für die Prüfquote selektiert.
Hallo Herr Büttner,
nach dem weisen Ratschluss unseres höchsten Sozialgerichts vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R, RNr. 29 (s. Post von Herrn Horndasch) ist eine sozialmedizinische Fallberatung (2. Stufe des dreistufigen Prüfungsverfahrens) nicht nur zulässig, sondern erforderlich.
Dabei hat die KK dem MD übrigens "alle in ihrem Verfügungsbereich befindlichen und zur Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen".
Beste Grüße
M2