Rechnungsrückweisung Kürzung Belegtag und Pflegeentgelt

Hallo,

grundsätzlich ja, ABER.

Völlig hypothetisch und aus der Luft gegriffen: Ein Krankenhaus behandelt stationär und rechnet stationär ab. Medizinisch gibt es keinen Grund dafür, bzw. es ist keiner dokumentiert.

Kasse lehnt Bezahlung ab und Fall geht zu Gericht.

Wie würde das BSG letztendlich entscheiden, wenn aufgrund von Formalien (fehlende MD-Prüfung) das KH eine "falsche" Rechnung einklagt?

Meine Wette: es wird einen neuen Begriff und eine neue Regelung dafür geben mit einem Begriff, den es so vorher nicht gab. (so was wie fiktives wirtschaftliches.... , Präklusionsverbot).

Unter Juristen ist es zudem umstritten, ob Fälle, die nicht vom MD geprüft wurden, unter den Geltungsbereich des § 17C KHG fallen.

Hallo,

um diese Hypothese auszuschließen, würde ich einen solchen Fall intern inhaltlich bewerten. Sollte sie sich – wider Erwarten – bewahrheiten, würde ich einen solchen Fall eben nicht vor Gericht bringen.

In der angefragten Konstellation (Appendektomie) wäre die Annahme, die stationäre Behandlung würde ohne Grund erfolgen, wohl nichtzutreffend. Apropos OPS: es könnte sich einfach um einen Kodierfehler handeln (Operateur gibt „Appendektomie“ in Volltextsuche an, klickt auf den ersten Treffer und nicht überprüft, wie der Katalogtext lautet; die Kodierfachkraft merkt es später auch nicht). Dieser wurde aber von der Kasse nicht beanstandet (es käme übrigens auch mit 5-470.11 die DRG G23B).

Es kam in der letzten Zeit schon einiges auf das Medizincontrolling zu, aber nach meiner Erinnerung gibt es immer noch nur zwei Gründe, wo die Kasse eine MBEG verlangen kann: eine stationäre Durchführung einer Leistung aus AOP-Katalog (https://www.sozialgerichtsbarkeit.de/legacy/162546?modul=esgb&id=162546) und Überschreitung der voraussichtlichen Verweildauer (https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__301.html).

In anderen Fällen darf die Kasse selbstverständlich eine MBEG anfordern, einen Anspruch darauf hat sie aber m.M.n. nicht. Und gleichzeitig die formal korrekte Rechnung abweisen darf sie schon gar nicht. Irgendwie sollten sich schon beide Seiten an die rechtlichen Vorgaben halten. Und ja, wenn die Kasse nach ausgebliebener MBEG den MD einschaltet, hat das Krankenhaus dann nach aktueller BSG-Rechtsprechung keinen Anspruch auf AWP (https://www.sozialgerichtsbarkeit.de/node/173644).

Es ist schon klar, dass die Kassen dadurch die Prüfquote umgehen wollen. Die Falldialoge haben mit der Einführung der festen Prüfquoten an Bedeutung verloren (es sei denn, die beiden Partner rechnen intern die Falldialoge-Fälle an). Mit der Aktion „Rechnungsabweisung und MBEG“ wird ein Krankenhaus durch Vorenthaltung der Bezahlung unter Druck gesetzt, einen Falldialog jenseits der Prüfquote aufzunehmen. Dafür gibt es einen rechtlichen Begriff.

Unter dem Strich: ich würde in einer MBEG kurz inhaltlich argumentieren und gleichzeitig auf die aktuell gültige Rechtslage hinweisen. Auf die weitere Diskussion in Richtung „Ihre Begründung ist für uns nicht ausreichend“ würde ich mich allerdings nicht einlassen. Dann wäre die weitere Option in der Tat: 4 Monate nach Rechnungsstellung abwarten (Frist für MD-Beauftragung) und klagen.

Gruß

Hallo zusammen,

erst einmal Danke für die vielen Antworten.

Zitat von medman2

5-471.11 bedeutet simultane Appendektomie bei Laparatomie aus anderen Gründen. Da müssten dann noch mindestens ein weiterer OPS und vermutlich auch eine ICD kodiert werden. Insofern wäre die Abrechnung formal nicht korrekt, was Sie angreifbar macht.

Verzeihung, da hat sich natürlich von meiner Seite aus ein Fehler eingeschlichen, kodiert war die OPS 5-470.11, also die laparoskopische Appendektomie bei Appendizitis. Somit ist der Fall aus meiner Sicht formal korrekt kodiert.

Zitat von MiChu

gibt es eine Differenz zwischen Aufnahmedatum und OP Datum?

Nein, die OP erfolgte am Aufnahmetag bzw. in der Nacht, wenige Stunden nachdem der Patient aufgenommen wurde.

Zitat von MiChu

Ansonsten würde ich doch mal bei der KK nachfragen wie die Entscheidung zustande kommt und auf welcher Rechtsgrundlage diese beruht.

Ich denke, aktuell ist das wohl der beste Weg. Da es sich um eine der größeren Kassen handelt werden sich diese Fälle ansonsten wohl häufen.

Vielen Dank nochmals für die vielen Antworten, mich hat auch interessiert, ob es nicht nur unserem Haus so ergeht.

Viele Grüße

codification

Guten Morgen zusammen,

interessant dabei wäre noch, wie vor Klageerhebung das Erörterungsverfahren durchgeführt wird. Dies ist lt. Gesetz immer verpflichtend (nicht nur nach MD Prüfung).

Zitat von Stratego

Guten Morgen zusammen,

interessant dabei wäre noch, wie vor Klageerhebung das Erörterungsverfahren durchgeführt wird. Dies ist lt. Gesetz immer verpflichtend (nicht nur nach MD Prüfung).

Hallo Stratego,

das ist juristisch mindestens umstritten (s. a. Beitrag von Herrn Horndasch), ob Fälle die nicht vom MD geprüft wurden in Geltungsbereich des § 17C KHG fallen. M.E. (bin kein Jurist!!!) kann das eigentlich nicht sein.

LG Eyeroll

Hallo zusammen,

wir verweisen bei solch nicht gerechtfertigten Rechnungsabweisungen zusätzlich zur Frage nach der Rechtsgrundlage der Rechnungsabweisung auch noch auf die auch für 2023 weiter geltenden Bestimmungen des § 415 SGB V (laut dem 6. Referentenentwurf des BMG soll dies auch für 2024 weiter gelten), nach denen die vom Krankenhaus erbrachten und in Rechnung gestellte Leistungen von den Krankenkassen innerhalb von 5 Tagen nach Rechnungseingang zu bezahlen sind.

Viele Grüße

FBR

Zitat von codification

...Verzeihung, da hat sich natürlich von meiner Seite aus ein Fehler eingeschlichen, kodiert war die OPS 5-470.11, also die laparoskopische Appendektomie bei Appendizitis. Somit ist der Fall aus meiner Sicht formal korrekt kodiert. ...

Hallo Codification,

dann ist doch wunderbar! Die Abweisung der Rechnung ist unzulässig. Sie ist gemäß § 415 SGB V innerhalb von 5 Tagen nach Rechnungseingang zu vergüten. Die Frist zur Einschaltung des MD ist in Gang gesetzt, da die Rechnung fällig ist.

Die Anforderung einer medizinischen Begründung seitens des Kostenträgers ist schon formal unzulässig. Ersichtlicher Zweck ist, die gesetzlich festgelegte Prüfquote zu unterlaufen.

Da würde ich abwarten und nachdem die Frist zur Einschaltung des MD verstrichen ist nachdrücklich um Vergütung der Rechnung binnen einenr Woche "bitten".

Die Frist zur Einschaltung des MD würde ich abwarten, damit die Akte dem Beweisverwertungsverbot unterfällt (BSG 3 KR 14/11 R vom 16.5.2012, BSG vom 28.3.2017, B 1 KR 3/16 R, LSG Niedersachsen vom 18.12.2019, L 4 KR 235/16) und mithin im Verfahren nicht mehr begezogen werden darf, sodass von dort nichts anbrennen kann.

Zitat von E_Horndasch

Hallo,

grundsätzlich ja, ABER.

Völlig hypothetisch und aus der Luft gegriffen: Ein Krankenhaus behandelt stationär und rechnet stationär ab. Medizinisch gibt es keinen Grund dafür, bzw. es ist keiner dokumentiert.

Kasse lehnt Bezahlung ab und Fall geht zu Gericht.

Wie würde das BSG letztendlich entscheiden, wenn aufgrund von Formalien (fehlende MD-Prüfung) das KH eine "falsche" Rechnung einklagt?

Meine Wette: es wird einen neuen Begriff und eine neue Regelung dafür geben mit einem Begriff, den es so vorher nicht gab. (so was wie fiktives wirtschaftliches.... , Präklusionsverbot).

Unter Juristen ist es zudem umstritten, ob Fälle, die nicht vom MD geprüft wurden, unter den Geltungsbereich des § 17C KHG fallen.

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Hallo Herr Horndasch,

Ihre erfahrungsbasierte Vorsicht kann ich gut nachvollziehen. Allerdings sollten wir die Zuversicht, dass sich das BSG nicht mehr nur noch "auf den Fransen des Verfassungsteppichs bewegt", wie es mal wohlmeinend formuliert wurde, nicht aufgeben. Ich habe auch den Eindruck, dass der 1. Senat des BSG mittlerweile durchaus auch Aspekte eigener Glaubwürdigkeit ins Kalkül zieht.

Viele Grüße

M2

Zitat von medman2

dann ist doch wunderbar! Die Abweisung der Rechnung ist unzulässig. Sie ist gemäß § 415 SGB V innerhalb von 5 Tagen nach Rechnungseingang zu vergüten. Die Frist zur Einschaltung des MD ist in Gang gesetzt, da die Rechnung fällig ist.

Die Anforderung einer medizinischen Begründung seitens des Kostenträgers ist schon formal unzulässig. Ersichtlicher Zweck ist, die gesetzlich festgelegte Prüfquote zu unterlaufen.

Da würde ich abwarten und nachdem die Frist zur Einschaltung des MD verstrichen ist nachdrücklich um Vergütung der Rechnung binnen einenr Woche "bitten".

Die Frist zur Einschaltung des MD würde ich abwarten, damit die Akte dem Beweisverwertungsverbot unterfällt (BSG 3 KR 14/11 R vom 16.5.2012, BSG vom 28.3.2017, B 1 KR 3/16 R, LSG Niedersachsen vom 18.12.2019, L 4 KR 235/16) und mithin im Verfahren nicht mehr begezogen werden darf, sodass von dort nichts anbrennen kann.

Hallo medman2,

vielen Dank, das hilft mir weiter, ich werde dann so vorgehen, wie Sie es beschrieben haben.

Viele Grüße

codification