DRG´s, der MDK und die Kassensachbearbeiter

  • Hallo Community,


    als Optionshaus in Brandenburg waren die ersten drei Monate des Jahres 2003 richtig gemütlich. Wir groupierten eng an den DKR 2003, schickten die Rechnung an die Kassen und nichts geschah!
    Nun rollt die Lawine und die Probleme nehmen an Schärfe und Quantität deutlich zu.


    Um zu verdeutlichen wie der Ablauf sich momentan gestaltet, hier ein paar Ausblicke:
    Nach Erhalt der Rechnung groupiert die Kassensachbearbeiterin, in der Regel einzelne speziell geschulte Sachbeabeiterinnen, die Fälle nach, gegef. mit spezieller Kassen-Software. Sollte in der Kombination der Diagnosen sich eine niederwertige DRG ergeben wird diese gefordert und eine medizinische Erklärung angefordert.


    Ein anderes Mal werden die Falldaten zum MDK geschickt, der anhand einer nachträglich angefordeten Epikrise ebenfalls eine Neugroupierung vornimmt. (Ich glaube, eine Sachbearbeiterin verwendete hierfür den Begriff "Fallvorklärung"). Wir werden dann über das Ergebnis vom MDK, gegf. der Kasse, informiert und versuchen dann, falls wir mit der Neugroupierung nicht leben können, eine MDK-Begutachtung der gesamten Krankenakte im Hause zu erreichen.


    Das Problem für uns ist hierbei zum einen die starke Anfrage, mit einer das MedCo stark beanspruchenden Arbeit, und zum anderen haben wir das Gefühl bekommen, anhand der unzähligen Gesprächen mit dem MDK, das hier eine Eingroupierung nicht anhand der DKR 2003 vorgenommen wird, sonder gezielt versucht wird, wie ein Fall mit einer niederwertigen DRG versehen werden kann. Dieses Vorgehen bereitet uns grosse Sorgen, gezielte Versuche eine "Synchronisierung" der Verschlüsselung anhand der DKR 2003 mit dem MDK herzustellen sind weiter in Arbeit.


    Soweit die kurze Bestandsaufnahme eines kleinen Optionshauses.


    Viele Grüße und heute keine Autos unter Bäume stellen.


    E. Hilf :smokin:



  • Hallo Herr Hilf,
    Sie beschreiben da glaube ich ein systematisches Vorgehen. Wenn ich meinen Eindruck der Diskussion/Nachrichten der letzten Wochen zusammenfassen sollte, würde ich sagen: die Kassen sehen überwiegend eine Kostensteigerung unter DRGs. Um die eigene Liquidität zu sichern/schonen wird die DRG-Abrechnung verzögert, wo es nur geht.
    Schließlich stehen auch die Kassen unter Kostendruck.
    Das scheint nun auch bei Ihnen einzutreten. Für Sie und das MedCO ist das nicht beglückend. Die Strategie "auf Standardanfragen mit Standardantworten" reagieren scheint Ihre einzige Möglichkeit.
    Viel Glück !


    --
    Dr. med. Jochen Haack
    Medizincontrolling
    Kliniken des Main-Taunus-Kreises

  • Moin,


    aus der Praxis kann ich nicht berichten (zwar optiert, aber noch nicht umgestiegen), aber Infos bekommt man ja aus den verschiedensten Quellen.

    Genrell wird diese Entwicklung (wahrscheinlich) nicht von allen Kassen betrieben. Es sind sicherlich die großen gesetzlichen Kassen..... und hier kommt offentsichlich das zum Tragen, was kassenseitig auch befürchtet worden ist. Die Kassen mit einem ungünstigen Patientenklientel werden deutlich mehr Druck machen (teure Fälle) und häufiger den MdK anfordern.

    Datenanalysen belegen, dass die großen gesetzlichen Kassen im CMI über den krankenhausdurchschnittlichen (vereinbarten) CMI liegen.



    Heute heiter bis wolkig



    MSimon :dance1: :bounce: :smokin:

  • Hallo Forum,



    Das Problem für uns ist hierbei zum einen die starke Anfrage, mit einer das MedCo stark beanspruchenden Arbeit, und zum anderen haben wir das Gefühl bekommen, anhand der unzähligen Gesprächen mit dem MDK, das hier eine Eingroupierung nicht anhand der DKR 2003 vorgenommen wird, sonder gezielt versucht wird, wie ein Fall mit einer niederwertigen DRG versehen werden


    Das geht glaube ich allen Optionshäuser so!!!!


    Grüße aus Nürtingen
    D. Bahlo-Rolle
    :vertrag: :vertrag: :vertrag: :vertrag: :vertrag: :vertrag:

    Mit freundlichen Grüßen aus Nürtingen


    D. Bahlo-Rolle :d_niemals: :d_pfeid: :sonne:

  • Zitat


    Original von DBahlo-Rolle:


    Das geht glaube ich allen Optionshäuser so!!!!


    Allegra Frau Bahlo-Rolle,


    das kann ich nicht bestätigen. Wir haben relativ wenig Fälle mit von der KK geforderter anderer DRG. Meine Schätzung: ca. ein Prozent. Z.T. liegt es an bekanntem Problem Reihenfolge von Nebendiagnosen. Andere kommen zu Recht z.B. wenn die Entlassungsdiagnose "...-carcinom" als Zufallsbefund mit der Aufnahmediagnose "Fraktur ..." nicht korreliert. Außerdem scheint mir hier das Vertrauensverhältnis der KK zum KH sehr gut zu sein. Viele Fälle lassen sich mit KK telefonisch regeln. Andere wollen nur einfach korrigierte Daten auf der neuen Rechnung usw.






    --
    Einen freundlichen Gruß vom MDA aus Schorndorf

    [size=12]Freundlichen Gruß vom Schorndorfer MDA.

  • Hallo Herr Konzelmann,
    auf diese Schiene wollen die Komunikation mit den KK's bringen. Kooperation statt Konfrontation, schon gar keinen Zoff! Das funktioniert auch zum überwiegenden Teil bereits jetzt, aber eben nicht bei allen.
    Bisher ist es mir nur einmal passiert, das das Wort "Fallsplitting" gefallen ist von Seiten der Kasse.
    Wir sehen uns am 30. und bis dahin


    Grüße aus Nürtingen
    Daniela Bahlo-Rolle


    :dance1: :dance1: :dance1: :dance1: :isnihn: :isnihn: :isnihn:

    Mit freundlichen Grüßen aus Nürtingen


    D. Bahlo-Rolle :d_niemals: :d_pfeid: :sonne:

  • Hallo,


    ich habe dazu mal ein paar prinzipilelle Fragen: Ist das von der Kasse durchgezogene Verfahren so korrekt oder kann man sich dadurch wehren, dass man ausschlieslich nach §112 über die regelhafte Einschaltung des MDK's überhaupt noch über Codierungsfragen mit den Kassen streitet...


    und ansonsten erst mal auf die Rechnung besteht?


    Kann man nicht sowieso jede Rechnungsbeanstandung, die später wie 14-Tage nach Rechnungslegung kommt, ablehnen (da gabs doch ein BSG-Urteil)...


    Hat schon ein Optionshaus die harte Linie gegen die Kasse (also Ausschöpfung aller Rechtsmittel) gefahren und wie sind die Erfahrungen...


    Könnte man nicht mal einen Pool von Beanstandungen dieser Art bilden, um dann die eigenen Zahlen vor den Pflegesatzverhandlngen entsprechend nach unten zu korrigieren und das auch argumentativ begründen zu können....


    Gruß


    --
    Thomas Lückert
    Medizincontrolling
    Johanniter-Krankenhaus im Fläming

    Thomas Lückert
    Stabsstelle Medizincontrolling
    Unfallkrankenhaus Berlin

  • Hallo Allerseits,


    wir sind ein Frühoptionshaus und DRG-ren seit dem 01.01.03. Die entstehenden Probleme sind überall die gleichen, aber ...


    Ich habe es an anderen Stellen schon mal gepostet, aber dazu stehe ich und wiederhole es deshalb hier nochmals:
    Es wird Zeit, dass wir uns mit allen zur Verfügung stehenden legalen Mitteln wehren, schließlich sind wir nicht (alle) die raffgierigen Rowdies, denen alles näher liegt als das Wohl der Patienten, wie wir von Politik und Kassenkaisern und -königen (den einzigen Fürst den ich 'kenne' mal ausgenommen) immer hingestellt werden.


    Da es aber anscheinend immer noch viele gibt, die es noch nicht wissen, wiederhole ich nun einen Post der auch an anderen Stellen schon erschienen ist:



    schon oft zitiert aber immer wieder gut
    BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 13.12.2001, B 3 KR 11/01 R


    Zitat 1. Leitsatz:
    Der durch die Entscheidung des Krankenhausarztes begründete Anscheinsbeweis der Notwendigkeit und Dauer einer bestimmten Krankenhausbehandlung kann nicht dadurch erschüttert werden, dass die Krankenkasse auf eine statistisch festgestellte allgemeine Überschreitung der durchschnittlichen Verweildauer verweist.


    Zitat 2. Leitsatz
    Wird das zur Überprüfung der Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung vereinbarte Verfahren von der Krankenkasse nicht eingehalten, ist sie nach Fälligkeit der Krankenhausforderung nicht mehr berechtigt, die Unwirtschaftlichkeit der Behandlung geltend zu machen; eine gerichtliche Sachaufklärung der Behandlungsnotwendigkeit findet nicht mehr statt.


    Im Weiteren des o.g. Urteils wird ausgeführt, dass eine Kostenübernahmeerklärung lediglich deklaratorischen Charakter hat, also prinzipiell im Schuldnerverhältnis KK - KH überflüssig ist. Die Zahlungspflicht der Kasse besteht nach der im entspr. Landesvertrag zum § 112 SGB V genannten Frist auch ohne Vorliegen einer Kostenübernahmeerklärung. Die Kasse kann nach erfolgter Bezahlung, wenn sie Zweifel hat diese immer noch durch den MDK überprüfen lassen.



    In einem weiteren Urteil
    BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 28.05.2003, Az.: B 3 KR 10/02 R
    wird festgestellt, dass eine 14-tägige Zahlungsfrist für die Kassen auch dort gilt, wo kein LV zum § 112 SGB V existiert.


    Somit würden wir an Ihrer Stelle alle Überprüfungen ablehnen, wenn keine Rechnungsbegleichung innerhalb der Frist erfolgte, würden wir Klage vor dem Sozialgericht eingereicht - INKLUSIVE der Verzugszinsen. Denn nur wenn's weh tut werden es die Kassen lassen.


    Ich kann es nun wirklich nicht verstehen, dass es immer noch Häuser gibt, die mit (einigen) Kassen eine Schmusekurs-Strategie verfolgen. Der einzige Erfolg ist doch, dass man schamlos bis auf den letzten Blutstropfen ausgenutzt wird. Die (speziellen) Kassen zwingen uns bis auf's i-Tüpfelchen unseren gesetzlichen Verpflichtungen nachzukommen (ist ihr Recht, habe ich auch kein Problem damit), dann müssen sie aber auch ihrerseits das gleiche Verhalten an den Tag legen oder akzeptieren, dass wir gleiches Recht für alle einfordern.
    Wenn jetzt das Argument kommt, die KK hätten Probleme bei der DRG-Umstellung gehabt, kann ich nur sagen die Vorlaufzeit war für alle gleich lang. Auch die Doppelgleisigkeit DRG / BPflV zählt nicht, auch wir müssen, dank der Psych im Haus, doppelgleisig fahren.


    Auch dass es anders geht haben wir erfahren, Anruf einer KK (im Februar) bei unserem Leiter Finanzwesen: "Wir haben derzeit Probleme mit der DRG-Erfassung und können daher ihre Rechnungen nicht begleichen. Wären sie daher mit einer Abschlagszahlung von .... € einverstanden?" Natürlich waren wir einverstanden, schließlich lief bei uns am Anfang auch nicht alles rund. Dass wir mit der KK 99,99% unserer Probleme auf dem kleinen Dienstweg versuchen zu lösen ist wohl auch klar. Wir sind ja keine Rambos :kong: , deren Wortschatz sich in Gewalt und Draufhauen erschöpft.


    Bei den beiden Kassen (Gott sei Dank sind es nur zwei - was aber auch wieder beweist, dass es anders geht) die sich wie zu Beginn des Thread verhalten, sind wir mittlerweile sogar schon besser als Rambo ....:kong: :kong: :kong:
    --
    Michael Hönninger
    FA Anästhesiologie / Notfallmedizin
    MedizinController
    Städt. Krankenhaus
    Frankenthal (Palz)

    Michael Hönninger
    FA Anästhesiologie / Notfallmedizin
    [glow=#FF0000,3]MedizinController[/glow]
    Stadtklinik Frankenthal

  • Hallo Herr Hönninger,


    Ich kann es nun wirklich nicht verstehen, dass es immer noch Häuser gibt, die mit (einigen) Kassen eine Schmusekurs-Strategie verfolgen. Der einzige Erfolg ist doch, dass man schamlos bis auf den letzten Blutstropfen ausgenutzt wird.


    Eine Kooperation und ein kurzer Draht zur KK kann mann nicht als Schmusekurs-Stategie bezeichnen!!!!!( den Vergleich zur Politik spare ich mir..) Viele Fälle kann man so klären (auch zu Gunsten des KH!!!!) und sich weiteren Papierkrieg und MDK-Anfragen ersparen.


    2003 - 1 Jahr Zeit zum Üben. Auch die Kassen und der MDK.


    Schönes WE
    D. Bahlo-Rolle
    :defman: :ops: :icd: :chirurg: :sleep: :smokin: :vertrag: :egypt: :jay: :smile:

    Mit freundlichen Grüßen aus Nürtingen


    D. Bahlo-Rolle :d_niemals: :d_pfeid: :sonne:

  • Hallo Forum,


    auch wir sind Optionshaus seit 01.01.03 und wir halten Gesprächsbereitschaft und konstruktive Diskussionen für wichtig, um allen im System Beteiligten einen Lerneffekt zu ermöglichen. Im Laufe der Zeit hat sich die Zahl der Nachfragen auch deutlich stabilisiert, allerdings merkt man, dass insbesondere "kleine" Kostenträger bis heute teilweise Probleme haben, DRG-Rechnungen zu prüfen. Hier verbringt man doch zum Teil viel Zeit damit, Probleme zu lösen die eigentlich gar keine sind und im mangelnden Verständnis der DRG-Systematik liegen.


    Gruß und schönes Wochenende

  • Zitat


    Original von DBahlo-Rolle:


    Eine Kooperation und ein kurzer Draht zur KK kann mann nicht als Schmusekurs-Stategie bezeichnen


    Habe ich doch auch nicht, wenn ich mich mal kurz selbst zitieren darf


    Dass wir mit der KK 99,99% unserer Probleme auf dem kleinen Dienstweg versuchen zu lösen ist wohl auch klar. ....
    Bei den beiden Kassen (Gott sei Dank sind es nur zwei - was aber auch wieder beweist, dass es anders geht) ...


    Wenn es dann aber so ist wie im Ausgangsposting von Herrn Hilf beschrieben

    Zitat


    das hier eine Eingroupierung nicht anhand der DKR 2003 vorgenommen wird, sonder gezielt versucht wird, wie ein Fall mit einer niederwertigen DRG versehen werden kann


    ist das schlichtweg illegal. Und auf ein solches Verhalten, das ja ganz bestimmt nicht auf ein partnerschaftliches Miteinander schließen lässt, kann es (m.E.) nur eine einzige Antwort geben.


    Principiis obsta ! - Wehre den Anfängen ! {Ovid}


    Zitat


    2003 - 1 Jahr Zeit zum Üben. Auch die Kassen und der MDK.


    Aber nicht so, auf unsere Kosten.



    --
    Michael Hönninger
    FA Anästhesiologie / Notfallmedizin
    MedizinController
    Städt. Krankenhaus
    Frankenthal (Palz)

    Michael Hönninger
    FA Anästhesiologie / Notfallmedizin
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  • Hallo Community,


    das Problem was ich sehe, ist das zu verändernde Verhalten des MedCo in Bezug auf den MDK. Wir mußten vorher begründen, warum der Patient im Krankenhaus war. Hier konnte in der Regel eine Einverständnis während der Begutachtung der Krankenakte durch den MDk erziehlt werden. Ganz gleich ob der MDK Augenarzt oder Chirurg war.
    Kopfschmerzen bereitet mir nun die pathophysiologischen Auseinandersetzungen mit einem Chirurgen oder Augenarzt über unsere internistischen Eingruppierungen. Die Eingruppierung von Seiten des MDK machen nun die von uns schon lange geforderten Fachgutachter noch um so dringlicher. Die pathophysiologischen Diskussionen mit dem MDK sind kein Spaß für das MedCo :no: :no: :no:


    LG E. Hilf