Gemeinsame Strategien gegen Inflation von Rechnungsnachfragen durch KK

hallo an alle in diesem thread,

nach langem lesen und teils staunen muss ich jetzt auch mal einige punkte schreiben.

- wer ohne schuld ist werfe den ersten stein!

ich denke mal keiner der vertreter der krankenhäuser codiert mutwillig und mit der absicht die kassen zu be......... diagnosen und prozeduren falsch. das im alltag der ärzte im krankenhaus bei der codierung auch fehler gemacht werden ist so und wird immer so sein. der grösste teil der codierung allerdings wird natürlich von BEHANDELNDEN ärzten erbracht, deren hauptaugenmerk auf der behandlung der patienten (versicherten) liegt. also ist die verschlüsselung nur ein teil (prozentsatz kann variieren) der täglichen arbeit auf station oder op!

wenn krankenhäuser aber auffällig regelmässig falsch codieren sind die prüfungen des mdk auch gerechtfertigt.

der arzt bei der kk allerdings hat natürlich andere beweggründe. auch diese kann ich durchaus nachvollziehen - der druck ist an dieser stelle sicher auch gross, geld bei \"anderscodierung\" für die kk einzusammelen. der arzt bei der kk hat allerdings auch mehr zeit und sonstige recourcen (v.a. personal) den vermeindlichen fällen nachzugehen.

in unserem bereich werden nahezu 100% der fälle nahe ugv, über ogv oder der codierung bei veränderungpotential überprüft. sollte sich dabei herausstellen, dass ein höherwertiges relativgewicht aus der mdk-begehung heraus resultiert wird dies sofort von der kk angezweifelt. da frage ich mich ABER HALLO - gilt hier eine einbahnstrasse die nur eine rechnungskürzung akzeptiert oder gilt das alles immer noch für beide parteien??

ich verstehe auch die ärzte des mdk. die stehen irgendwie zwischen den stühlen - irgenwie unabhängig, irgendwie aber auch nicht (keine wertung).

zu den vertretern der krankenkassen:

natürlich finden sie bei den überprüfungen gründe zu kürzen. aber stellen sie sich folgendes szenario vor:
*ernstaus* ein krankenhaus behandelt einen operierten patienten über die ogv hinaus -> sie prüfen und kürzen. das krankenhaus verändert die behandlung und liegt zwischen ugv und ogv -> sie prüfen die kodierung und kürzen. das krankenhaus ändert die behandlung und kodiert korrekt und verringert die liegedauer -> sie prüfen die codierung und die tage über der ugv und kürzen. das krankenhaus verändert die behandlung und operiert die knieprothese ambulant -> was machen sie dann????

*ernstwiederan* wenn die krankenhäuser nahezu alle fälle ohne beanstandung duch die kk oder den mdk abrechnen würden, welche konsequenz hätte dies (vor allem für den mdk?)?

wenn ein patient mit entsprechenden schmerzen akut in die klinik kommt, von dieser mit der bitte um die kostenübernahme (wegen wirklich schlechter erfahrung) zur kk geschickt wird, diese mitbringt und stationär aufgenommen wird, dann hat er auch das recht zu erfahren, dass der aufenthalt nicht bezahlt wird. er wird ja auch von der kk darauf hingewiesen, dass ggf. ein behandlungfeheler vorliegen könnte. beides hat meiner meinung nach in diesem system seine berechtigung - leider.

- wer hat den stein des weisen?

meiner meinung nach keiner. solange das system vorgibt zu dokumentieren einen raucher zum rauchen zu schieben (bett) oder das richten einer tablette als therapie zu definieren wird sich nichts ändern. wenn aber die krankenhäuser gerlernt haben die eckpfeiler des systems umzusetzen (wie lange auch immer das dauert), dann haben die kollegen des mdk und der krankenkassen sicher ein problem.

ich wünsche eine gute nacht

rogerrabbit

Zitat

Original von Systemlernender:

So berichtet dort beispielsweise der MDK Rheinland-Pfalz, dass bei 28 % der geprüften Abrechnungen die Hauptdiagnose nicht korrekt gewesen und in 38 % der geprüften Fälle ein anderes Relativgewicht herausgekommen sei - 7 % zugunsten der Krankenhäuser und 31 % zugunsten der Krankenkassen.
...
Beim MDK Hessen hätten sich im Jahre 2004 von den rund 110.000 Begutachtungsfällen ca. 34.000 auf die Überprüfung der Codierqualität bezogen. In 47 % dieser Fälle hätte sich eine Änderung der Codierung ergeben.

Hallo Diskutierende,
ich weiß nicht, ob die Arbeit von Stausberg et al. im Forum schon mal erwähnt wurde.
Man sollte nicht gleich in Selbstzweifel verfallen, wenn einem angebliche Kodierungsmängel und Prozentzahlen dazu um die Ohren geschlagen werden.
Die Exegese der Kodierrichtlinien ist meines Wissens von der katholischen Kirche nicht allein dem MDK zugesprochen worden. Deshalb muss man die Ergebnisse von Überprüfungen nicht als ein Dogma hinnehmen. (Das gilt im Übrigen auch für Aussagen von selbsternannten Kodierpäpsten.) :d_neinnein:
Mit Glaubenskriegen hat das Christentum aber auch keine guten Erfahrungen gemacht. :bombe:
Vielleicht sollte man doch häufiger die Richter - auch wenn ich von dieser Gilde nicht so viel halte - bemühen. Es ist halt die einzige Instanz, der eine Entscheidungskompetenz zugesprochen wird. :defman:

Zitat

Original von Selter:

Guten Morgen Herr Heller,

welche Personen meinen Sie damit?

Sehr geehrter Herr Kollege Selter,
Forumsmitglieder und Administratoren sind damit selbstverständlich nicht gemeint. :d_zwinker:

Hallo Forum,

Zitat

in unserem bereich werden nahezu 100% der fälle nahe ugv, über ogv oder der codierung bei veränderungpotential überprüft. sollte sich dabei herausstellen, dass ein höherwertiges relativgewicht aus der mdk-begehung heraus resultiert wird dies sofort von der KK angezweifelt. da frage ich mich ABER HALLO - gilt hier eine einbahnstrasse die nur eine rechnungskürzung akzeptiert oder gilt das alles immer noch für beide parteien??

Ich habe nichts gegen die Krankenkassen, und schon gar nicht will ich einen flame war beginnen. Doch das, was Sie da beschreiben, halte ich schlicht für einen massiven vorsätzlichen Gesetzesverstoß. Die KK dürfen verdachtsabhängige Einzelfallprüfungen durchführen. Das ist hier offenbar nicht der Fall.

Was meinen die anwesenden Erlösminimierer und Kassenfürsten dazu ?

Grüße von der Ostsee.

Hallo,

oder handelt es sich hier um Notwehr? :erschreck:

Tja Sparnixe,
Ihren Smiley kann ich leider nicht interpretieren, ehrlich.

Nun zur Notwehr: Diese setzt ungesetzliche und bedrohliche Angriffe der anderen Seite voraus. Daß Krankenhäuser oder gar die einzelnen Ärzte die Existenz der Krankenkassen oder gar des gesamten Systems bedrohten, hielte ich aber für eine Verkennung der Realität.

Da wir dann gerade dabei sind: War es Notwehr, die Insolvenz der BKK Heilberufe zu verschleppen, zu Lasten der Versicherten ? War es Notwehr der BKK Freie und Hansestadt Hamburg, > 10 MEUR einfach nicht zu bezahlen, zu Lasten der Krankenhäuser ?

Um zurück auf den eigentlichen Thread zu kommen: Es fehlt m.E. das Regulativ für die Anzahl und auch Qualität der MDK-Anfragen. Zu bedenken ist, dass diese nicht vom MDK veranlasst, sondern von den Krankenkassen gesteuert sind. Ich kann da wirklich nur erkennen, dass (i) Vereinbarungen oder (ii) Geld regulierend wirken könnten, wie schon mal hier gepostet.

ALSO: In den Budgetverhandlungen eine feste QUote von MDK-Anfragen vereinbaren (in %). Oder aber für jede Anfrage ein Bearbeitungshonorar von 100 EUR vereinbaren. Davon werden die KK nicht arm, die KH nicht reich, aber es hat Steuerungsfunktion. Siehe Praxisgebühr, deren wesentlicher Effekt die Steuerung, nicht die Finanzierung ist.

Freundliche Grüße von der Ostsee.

Guten morgen.

sparnixe

Es gibt sicher Fälle bei denen Patienten früher hätten entlassen werden können.
Aber von \"Notwehr\" zu sprechen, bei einer Prüfquote von 100%, zeugt m.E. nicht nur, wie Herr Bobrowski es so schön ausdrückte \"Verkennung der Realität\", sondern deutet schon eher auf (gewollte?) Unwissenheit hin.

Vielleicht sollten einige KKn mal bedenken, das zwei bis drei Tage länger im KH, einen weiteren Kostenintensiven Aufenthalt verhindern kann.

Ein Beispiel für Notwehr?

Pat bei uns mit pseudomembranöser Colitis, nebenbei noch ne Demenz und eine Pneumonie.
Prozeduren: Sigmoidoskopie / Coloskopie.
Pat verstirbt bei uns nach sechs Tagen.
Abgerechnete DRG:
G48Z Koloskopie, mehr als 2 Belegungstage, mit äußerst schweren oder schweren CC oder komplizierendem Eingriff

Anfrage KK : Verweildauerprüfung! (Es gibt ja noch die G49Z -> billiger weil weniger Belegungstage)

Schreiben von uns:
\"Sehr geehrte Damen und Herren.

Mit Schreiben vom fordern Sie bei uns den Entlassungsbericht des o.g. Aufenthaltes des Herrn XY an.
Als Begründung führen Sie an, dass auf Grundlage der übermittelten Diagnosen die Verweildauer nicht nachvollziehbar sei.
Ihnen wurde von uns der Entlassgrund „07 Tod“ mitgeteilt.
Dies reicht unseres Erachtens nach als „Begründung“ für die sechstägige Verweildauer in unserem Hause aus.

Wir haben durchaus Verständnis dafür, dass es Fälle gibt bei denen eine Begutachtung erfolgen muss, und wir sind uns auch durchaus unserer Pflicht zur Bereitstellung der benötigten Unterlagen bewusst.
Aber wir sind nicht bereit die Arbeitszeit unserer Mitarbeiter aus dem ärztlichen oder dem Verwaltungsbereich für, aus unserer Sicht, überflüssige Anfragen zu vergeuden.

Sollten Sie auf einer Prüfung der Verweildauer bestehen, fordern wir Sie auf uns eine medizinisch substantiierte Begründung zuzusenden aus der hervorgeht, dass wir den Patienten früher hätten „entlassen“ können, bzw. machen Sie uns einen Vorschlag einer anderen Behandlungsmöglichkeit.

Mit freundlichen Grüßen \"

KK: keine Antwort!

14 Tage nach unserem Schreiben wurde die Rechnung kommentarlos gekürzt!

Ich könnte jetzt richtig zynisch sein, aber das lasse ich besser!!
:t_teufelboese:

Notwehr ist es, dass wir den Fall an unseren RA gegeben haben und die betreffende KK verklagen.

Schönen Tag noch
papiertiger

Hallo papertiger,
tut mir leid, aber auch als KH-Mitarbeiter ist für mich der Entlassungsgrund Tod nicht automatisch mit einer Begründung für die Verweildauer gleichzusetzen. Er kann ein wesentliches Indiz insbesondere in Kombination mit entsprechenden HD und ND sein.

Es wäre aber auch vorstellbar, dass bei nur pflegebedürftigen Patienten trotzdem eine Fehlbelegung vorliegt, da ein KH nun mal ein KH und kein Pflegeheim ist.

Ich hatte leider auch schon Fälle, bei denen Patienten nach einer Untersuchung, die unzweifelhaft untr stationären Bedingungen zu erbringen war, noch ohne ersichtlichen Grund anschließend im KH verblieben sind und dann nach einigen Tagen verstorben sind. Und rein mit pflegerischem Aufwand ist eine Verlängerung der Verweildauer nun mal schwer bis gar nicht zu begründen.

Hallo Herr papiertiger Hallo Dr. Bobrowski Hallo Herr Kollege,

ich hätte nicht gedacht das meine Frage soviel Freiraum für Interpretationen und Belehrungen zulässt. Aber ich danke vorerst mal
für die vielen Belehrungen.

Meine Absicht war es eigentlich auf die Einstellung und die Haltung
dieser KK aufmerksam zu machen, ob sie nun begründet oder
unbegründet ist. Ich begrüße diese Art und Weise der Prüfung
überhaupt nicht, wenn diese nicht begründet ist.
Denn diese Vorgehensweise macht mich mit meinen Fachkenntnissen im medizinischen Bereich und der DRG – Abrechnung überflüssig.
Ich bräuchte dann nur noch zu prüfen was unterschritten oder überschritten wurde und ggf. was der Grouper mir so vorschlägt, dann
das ganze ausdrucken, den E.-bericht anfordern und fertig ist meine
Arbeit. Den Rest überlasse ich dann dem MDK. Und das ist weiß Gott
nicht so. Sie können sich glaube ich gar nicht vorstellen wie
schwierig auch für uns diese Prüfungen sind. Ich möchte in diesem Zusammenhang auch nicht näher auf irgendwelche Kodierungen von ND,
HD oder OPS oder ob ambulant oder stationär eingehen.
Wenn eine KK nach dem Ausschlussverfahren prüft, nach dem Motto:
Prüfe ich alles entgeht mir auch nichts und der MDK das zulässt,
weiß ich nicht ob das der richtige Weg ist und welche Gründe diese Vorgehensweise provoziert haben.

So und jetzt zum MDK: Ich kann mir nicht vorstellen, das dieser
diese Vorgehensweise in irgendeiner Art unterstützt.
Das Personal zur Bewältigung dieser Massenanfragen besitzt der MDK
gar nicht. Diesbezüglich werde im mich persönlich beim MDK
erkundigen wie es zur Zeit geregelt ist.

So und jetzt zu uns:
Dieses Abrechnungssystem bietet nun mal einiges an Freiraum in der Entscheidung wie etwas auch so kodiert wird das der angebliche oder
auch tatsächliche Aufwand den das KH oder Arzt etc betreibt, sich
auch in der DRG- Fallpauschale wiederspiegelt ( DRG erhöhende ND`s, Überschreitungen, ambulant, stationär?). Ihre Entscheidungen fallen
mit Sicherheit nicht immer zu Gunsten der KK aus. Und auch meine
sehr große Erfahrung sagt mir, das nicht alles was das so
wiederspiegelt wird, unbedingt dem tatsächlichen Aufwand entspricht.
Dieses Abrechnungssystem bietet uns nun mal als KK die
Nachvollziehbarkeit der abgerechneten Entgelte zu überprüfen. Und
dies war auch im Sinne des Erfinders so gedacht.
Das es einige Leistungserbringer gibt die der Meinung sind das es sämtliche aus der Erkrankung und Behandlung resultierende DRG´s
gibt, die unterbewertet sind und den tatsächlichen Aufwand nicht wiederspiegeln, kann ich nicht ändern. Ich habe diese nicht erfunden. Ich habe auch die DRG´s die überbewertet sind nicht erfunden.
Und ich kann auch daran nichts ändern das durch die medizinischen Forschritte in den letzten Jahren sich einiges in der Art und Weise
der Behandlungsmethoden und der Dauer der Behandlung ( ambulantes Operieren und kürzeren Verweildauern) verändert hat, und diese bei der Prüfung zu berücksichtigen sind. Sind wir eigentlich gar nicht froh über diese Entwicklung? Was waren das damals für Zeiten, wo der Patient noch bis zum Fäden ziehen im Krankenhaus verweilte oder bis er an irgendwelchen im Krankenhaus erworbenen Erkrankungen verstorben ist oder die Verweildauer so lang war, das er sich beim Einwohnermeldeamt ummelden musste.
Ich kann hier in diesem Fall nur sagen, das unter anderem auch meine Erfahrungswerte im Kodierverhalten und für welche Art der Behandlung sich entschieden(z.B amb. oder stationär) wird bezüglich der einzelnen Krankenhäuser eine sehr große Rolle bei meinen Prüfungen spielen.
Wie auch Sie Ihre Erfahrungen mit einzelnen KK machen, habe auch ich meine mit einzelnen Krankenhäusern die unter anderem in der Prüfung mit einfliessen.

Ich wünsche einen schönen Tag noch
Sparnixe

PS: hallo Herr papiertiger, sehr schönes Zitat.