Gibt es Urteile zu "zeitnahe Prüfung" und "Prüfkriterie

    Hallo Forum,

    ich bin auf der Suche nach (BSG-)Urteilen zu folgenden Bereichen:

    1. zeitnahe Prüfung:
    Eine KK will im Mai 2005 einen Fall aus Feb. 2004 auf die Kodierqualität prüfen lassen. Ich habe dies mit Verweis auf das BSG-Urteil vom 13.12.2001, B 3 KR 11/01 R abgelehnt, da dies meines Erachtens keine zeitnahe Prüfung mehr darstellt. Von der Kasse wurde mir daraufhin mitgeteilt, dass dieses Urteil nur für die Prüfung der Notwendigkeit zutreffe und auch nicht auf die Vertragssituation in Bayern übertragbar ist.
    Gibts es evtl. weitere Urteile zu diesem Bereich.

    2. Prüfkriterien konkretisieren
    Von der KK werden oft Unterlagen zur Vorlgae beim MDK verlangt, mit dem Pauschalen Hinweis zur \"Prüfung der Kodierqualität\" . Gibt es hier ein Urteil, dass eine Konkretisierung der Angabe bei der Kodierqualität verlangt. Z.B. welche Nebendiagnosen geprüft werden sollen oder \"Hauptdiagnose wird angezweifelt\", ....
    Bei Anfragen direkt vom MDK werden die Prüfkriterien machmal konkretisiert, was die Bearbeitung der Anfrage erleichtert.

    Habe leider keine entsprechenden Urteile bei meiner Recherche gefunden und hoffe auf eure Unterstützung.

    Gruß aus Franken mit der Hoffnung auf ein schönes Wochenende

    Pöfi

    Hallo Poefi,

    an Urteilen zum Thema zeitnahe Prüfung kann ich zwei Urteile des SG Speyer beitrage: S 7 KR 544/02 und S 7 KR 496/02. Insbesondere im zweitgenannten Urteil wird sehr schön die Bedeutung der frischen Erinnerung der behandelnden Ärzte für das Prüfverfahren hervorgehoben. Im Urteil S 7 KR 544/02 bezieht sich das Sozialgericht Speyer in Bezug auf eine Überprüfung der Behandlungsdauer auf das BSG-Urteil vom 13.12.01. Es teilt also nicht die Rechtsauffassung der KK, dass das BSG-Urteil nur für die Prüfung der Notwendigkeit zutreffe.
    Zum Thema Konkretisierung der Prüfkriterien ist mir leider auch kein Urteil bekannt.

    Ich hoffe, dass ich weiterhelfen konnte.

    Viele Grüße aus der Vorderpfalz!

    G. Greulich

    Hallo pöfi,

    das ist ja lustig. Wir haben einen ganz ähnlich gelagerten Fall beim MDK liegen - aus einem Klinikum im Fränkischen!!!! :d_zwinker:

    Bei dem Fall ist das Kuriosum allerdings, dass uns erst vor wenigen Wochen die Falldaten vollständig per DTA eingespielt wurden. Vorher gab es eine Mahnung nach der anderen ohne dass wir jemals Aufnahme, Entlassung oder Rechnung erhalten hätten. :a_augenruppel:

    Jetzt hatte dieses Klinikum eine gute Idee (die sicher auch der geneigte Leser in diesem Moment hat, wenn er den bösen Kassen nur genug kriminelle Energie unterstellt!):

    Man unterstellte uns einfach, wir wollten die Zahlung hinaus zögern und behaupteten deshalb, die Daten nicht erhalten zu haben, die ja dort - angeblich auch noch mit verschiedenen Dateien und ganz sicher an die richtige KK (IK wurde abgeglichen) - übermittelt wurden.

    Nun konnten wir aber \"leider\" mit Hilfe unserer Datenannahmestelle BEWEISEN, dass auch dort die strittigen Dateien nie angekommen sind.

    Also schickt das KH (natürlich ohne Entschuldigung für haltlose Unterstellungen!) kommentarlos (mittlerweile knapp 11 Monate nach Entlassung) endlich die DTA-Sätze. Nach Einspielung erfolgt bei mir die Prüfung - und siehe da, der Fall ist ganz offenbar was für den MDK...

    ...ich fordere die Berichte im KH an und bekomme eine schroffe Abfuhr mit dem o.g. BSG-Urteil als Begründung.

    Spätestens hier ist aller Humor und alle Ironie erschöpft und ich muss den Spieß der Verdächtigungen umdrehen, da man mit dieser Stragtegie (sollte sie tatsächlich Erfolg bringen) jede zu befürchtende Prüfung aushebeln kann - was sind schon ein paar Euronen an Zinsen gegen einen drohenden Ausfall der gesamten Behandlungskosten!!!

    Dieses Beispiel ist natürlich ein absoluter Einzelfall, garantiert würde niemand, der hier im Forum unterwegs ist, so handeln oder auch nur an so etwas denken...

    ...dennoch sollte es ein etwas ausgeschmückter Hinweis sein, dass die nackte zeitliche Differenz zwischen Behandlungszeitraum und Prüfungsbeginn nicht immer zu Lasten der Kasse gehen kann und keineswegs pauschal von der oben zitierten Rechtsprechung erfasst wird. Die Prüfung kann frühestens mit dem Eingang der Abrechnung bei der Kasse beginnen - und die kommt durchaus in vielen \"Einzelfällen\" schonmal deutlich nach Behandlungsende!!!

    Gruß und sonnig-heißes Wochenende,


    ToDo

    Freundliche Grüße


    ToDo

    Wir lieben die Menschen, die frisch heraus sagen, was sie denken - falls sie das gleiche denken wie wir.
    (Mark Twain)

    Hallo G. Greulich,
    erst einmal Dank für die Urteils-Hinweise. Da ich die Urteilstexte leider im Internet noch nicht gefunden habe, wäre ich für einen passenden Link dankbar. Oder gibt es nur den Weg über die direkte Anforderung beim SG Speyer?

    Hallo ToDo,

    Zur Rechnungsstellung und Bezahlung sei noch erwähnt, dass die Kasse den Fall im Mai 2004 bezahlt hat. Die Daten lagen somit der Kasse schon 1 Jahr vor Anregung der Prüfung der Kodierqualität vor.

    Gruß aus Franken -im Augenblick noch bewölkt-

    Pöfi

    Hallo Poefi,

    Ihre Anfrage kann ich leider nur indirekt beantworten.
    Dem Landesvetrag nach §112 SGB V , Version Bayern ist wie den meisten anderen Landesverträgen zu entnehmen, dass \"Beanstandungen rechnerischer oder sachlicher Art auch nach Bezahlung der Rechnung geltend gemacht werden können\".

    Hieraus ergibt sich also anders als bei der Rechnungsbegleichung keine Frist.

    Schönes WE bei trübem Nieselwetter,

    Mit freundlichen Grüßen

    D. Duck

    Hallo Poefi, hallo D.Duck,

    einen Link zu den Urteilen habe ich leider auch nicht. Bezüglich der neuen Handhabung - natürlich wieder mal nur ganz einzelner KK, erst knapp ein Jahr nach der Entlassung und Zahlung - ist jedoch ganz allgemein anzumerken, dass auch im Sozialrecht das Institut der Verwirkung (neben dem Amtsermittlungsgrundsatz !)besteht. Ein Jahr später kann und muss sich kein Krankenhaus mehr auf eine nachträglich Prüfung einlassen. Dies gilt gerade dann, wenn von Anfang an \"offensichtlich\" war, dass der Fall etwas für den MDK gewesen wäre.

    Grüße

    advocat

    Zitat


    Original von D. Duck:
    Dem Landesvetrag nach §112 SGB V , Version Bayern ist wie den meisten anderen Landesverträgen zu entnehmen, dass \"Beanstandungen rechnerischer oder sachlicher Art auch nach Bezahlung der Rechnung geltend gemacht werden können\".

    haben Sie vielleicht hierzu einen link oder eine Quellenangabe?

    Denn lt. BKG ( http://www.bkg-online.de/bkg/app/Conten…n/vertraege.jsp ) ist der Vertrag vom 24.09.91 nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V seit dem 01.05.99 nicht mehr gültig.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

    Hallo Advocat,
    herzlich willkommen bei myDRG,
    und auf \"fruchtbare Ergänzung\" durch Sie.

    Ich habe die 2 Urteile von Speyer ich versuchs mal anzuhängen

    Sorry
    ich muß die Urteile erst noch zum Dowload bearbeiten
    etwas Geduld
    sie folgen

    Kurt Mies

    Es scheint zu gehen mit dem Anhang.
    allerdings bei mir mußte ich erst Speichern und dann Öffnen, dann ging es.
    Hier dann das 2. Urteil aus Speyer
    Nachtrag:
    Tut mir leid, ich habe Probleme mit der Einstellung. Vielleicht geht es über die Neuigkeiten morgen

    Kurt Mies