stat. Behandlung wg. großer Entfernung vom Wohnort

Hallo Mr. Freundlich,

ad 2: Ich empfehle Ihnen einmal ein paar Kliniker zu befragen, die über einen umfangreichen Erfahrungsschatz bzgl. MDK-Gutachten und ambulanten Alternativen verfügen.

MfG Hammerich

Hallo Herr Rembs,

Sie haben den Nagel auf den Kopf getroffen.
Toller Vergleich. :i_respekt:

Sonnigen Gruß

J. Busse

Zitat

Original von Rembs:
Mercedes auf Krankenschein?
Jährlich sterben in Deutschland ca. 1000 Menschen, weil sie nicht Mercedes fahren.
Als nächstes beantragt die Patientin zur Fahrt ins Ruhrgebiet bei der Kasse die Kostenübernahme für einen Leihwagen.
Sie wählt einen Daimler, weil der so gut ist…

Auch wenn es mir jetzt keiner glaubt, aber in der Anfangszeit bei nach der Ausbildung hatte ich fast einen solchen Fall. Ich war damals noch nach meiner Ausbildung im Bereich Hilfsmittel tätig und es wurde tatsächlich ein Antrag auf Kostenzuschuss für ein höherwertiges Auto beantragt :totlach:
Das Mitglied hatte dieses damit begründet, dass es doch auch im Sinne einer KK sein müsste, dass bei einem Unfall nicht so viel passiert (quasi eine präventive Maßnahme)

Da keiner diesen Antrag haben wollte, hat man den halt dem Deppen, der gerade erst ausgelernt hatte, zugeschoben und glauben Sie mir, ich warte heute noch, dass sich der Typ mit der versteckten Kamera endlich zeigt :d_zwinker:

Ach ja, bevor eine Frage kommt: Ich musste den Zuschuss leider ablehnen. :noo:

Schönen Abend :i_drink:

Hallo Herr Rembs und andre Mitstreiter,
was sollen denn vergleichende Darstellungen der Krankenkassen aufgrund der Qualitätsberichte oder die Möglichkeit bzw. manchmal auch Aufforderung, eine Zweitmeinung einzuholen, wenn der Patient sich dann nicht für eine Behandlungsalternative evtl auch in einer anderen als der Heimatklinik entscheiden kann.
Ich bin sehr wohl mit ToDo einer Meinung, dass die Regeln klar beachtet werden sollten und eine OP nicht deshalb stationär gemacht werden muss, weil die Anreise zu weit ist.
Die Kollision mit der gesetzlichen Verfügung, dass der GKV-Patient nichts aus der eigenen Tasche dazuzahlen darf, weil ihm eine vollständige Kostenerstattung zusteht, halte ich für bedenklich.
Hier müsste eine klare Regelung her, die z.B. auch für Behandlungsalternativen gilt, die vom Bundesausschuss nicht frei gegeben werden.
:i_drink:

Hallo Forum, hallo Kassenfürst,
gerne würde ich mal auf einen Kernaspekt zu sprechen kommen s.u..
(Die Diskussion ist ja doch schon alt :uhr: :uhr: :uhr: )

Frage:
Worin unterscheidet sich ein (o.g. §115) Eingriff, wenn er ambulant bzw. stationär durchgeführt wird?

Antwort:
Durch gar nichts (hoffentlich nach \"ärztlicher Kunst\")

Fazit:
Es geht also um die postoperative Versorgung?! :defman: Die Aufgabe ist genau im neuen Vertrag der Selbstverwaltung zum §115b nachzulesen z.B.: Krankenhausseite der AOK, in §2 Abs. 2. Der Arzt muss sich um die weitere Versorgung kümmern \"d.h. sicherstellen) - gemeint ist nicht etwa, dass das KH selber in jedem Fall die weitere Versorgung sicherzustellen hat, sondern:
1 wäre ein Anruf beim Hausarzt bzw. ggf. anderen geeignetem Facharzt also einem Arzt der vertragsärztlichen Versorgung hilfreich um die Ärztliche Versorgung sicherzustellen (Aktennotiz zur Dokumentation in den ex ante Unerlagen)
2 eine ambulante pflegerische Versorgung ist bei Bedarf zu verordnen.
Den Versuch für 1 + 2 darf eine Kasse (bzw. i.A. der MDK) schon erwarten. - Das sollte also dokumentiert sein, wenn es als eine Begründung für \"stationär\" gelten soll, dass der Versuch gescheitert ist die postoperative Versorgung vertragsärztlich sicherzustellen (wir reden von einem elektiven Fall!).

Rückfrage an den \"Themengründer\"
Sorry, aber was hat das dann mit der Entfernung zu tun im Zeitalter nach der Erfindung des Philipp Reis ( tele -phon )?

Anmerkung
O.K. - der Sachverhalt ist etwas akzentuiert formuliert, aber mal im Ernst, hier geht es um eine sachliche Argumentation - vor dem Hintegrund einer katastrophalen Einnahmeseite der GKV, richtig?

Philosophisch . . .(wer sind eigentlich unsere stakeholder)Welche Rolle und welche Verantwortung gegenüber der Gesellschaft hat ein Leistungserbringer, wie z.B. ein KH?

Gibt es analog des \"right-codings\" ein \"right-nicht-fehlbeleging\"

Hallo Forum,

auch wenn der Fall menschlich problematisch erscheint, so dürfte hier nach § 39 I SGB V eine stationäre Behandlung ausgeschlossen sein, da das Behandlungsziel, wenn auch nicht unbedingt in dem gewünschten Krankenhaus, auch ambulant erreichbar ist. Der hier vom Patienten gewünschte \"Luxus\" einer wohnortfernen Behandlung kann kaum auf Kosten der Solidargemeinschaft erfolgen.

ToDo

Es gibt eine alte juristische Regel - man sollte sich nie auf Leitsätze verlassen. Wenn man sich die Entscheidung B 3 KR 18/03 genauer anschaut, so wird man feststellen, daß die Ausführungen in den Entscheidungsgründen recht allgemein gehalten sind und daher eine Beschränkung auf psychiatrische Behandlungen zumindest problematisch ist. Insoweit ein Auszug aus den Entscheidungsgründen:\"Die stationäre Behandlung des Versicherten in dem fraglichen Zeitraum war als notwendig anzusehen, weil konkrete ambulante Behandlungsalternativen nicht vorhanden waren oder nicht ausreichten.

Ein Versicherter hat nach § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Voraussetzung für den Anspruch auf Krankenhausbehandlung ist dabei, dass die Krankheit zum einen behandlungsbedürftig ist und dass ihr zum anderen mit den spezifischen Mitteln des Krankenhauses begegnet werden muss, um die Krankheit zu heilen oder zu bessern, eine Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu linden (BSGE 47, 83, 85 = SozR 2200 § 216 Nr 2; BSG SozR 2200 § 184 Nr 11, achtundzwanzig). Lässt sich eine erforderliche medizinische Behandlung in ebenso guter Weise auch außerhalb eines Krankenhauses durchführen, so besteht kein Anspruch auf Krankenhausbehandlung. Hierunter fällt neben der Behandlung in der Arztpraxis auch die ärztliche Krankenbehandlung in der Wohnung des Versicherten, ggf in Kombination mit häuslicher Krankenpflege (§ 37 SGB V). Ferner gehört dazu die ärztliche Versorgung und sonstige medizinische Betreuung der Bewohner von Pflegeheimen, von Einrichtungen der Behindertenhilfe und von sonstigen Heimen oder Anstalten. Ein Anspruch auf Krankenhausbehandlung ist außerdem ausgeschlossen, wenn keine akute medizinische Behandlung einer Krankheit erforderlich, sondern medizinische Rehabilitation (dann ggf Rehabilitationsklinik) oder dauerhafte Pflege (dann ggf Pflegeheim) ausreichend ist. Wenn die Rechtsprechung als besondere Mittel des Krankenhauses eine apparative Mindestausstattung, ein geschultes Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten bzw rufbereiten Arzt herausstellt (vgl BSGE 59, 116, 117 = SozR 2200 § 184 Nr 27; BSG SozR 2200 § 184 Nr 28; BSGE 83, 254, 259 = SozR 3-2500 § 37 Nr 1; BSG SozR 3-2500 § 109 Nr 9), so wird damit für die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung weder der Einsatz aller dieser Mittel gefordert noch stets als ausreichend angesehen. Es ist vielmehr eine Gesamtbetrachtung vorzunehmen, bei der den mit Aussicht auf Erfolg angestrebten Behandlungszielen und den vorhandenen Möglichkeiten einer vorrangigen ambulanten Behandlung entscheidende Bedeutung zukommen (BSG SozR 2200 § 184 Nr 28; Höfler in Kasseler Kommentar, SGB V, Stand 8/2002, § 39 RdNr 15). Bei einer psychiatrischen Erkrankung kann der Einsatz von krankenhausspezifischen Geräten in den Hintergrund treten und allein der notwendige Einsatz von Ärzten, therapeutischen Hilfskräften und Pflegepersonal sowie die Art der Medikation die Notwendigkeit einer stationären Behandlung begründen.

Diese Umschreibung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit reicht zur konkreten Ausfüllung des Tatbestandsmerkmals der Erforderlichkeit einer Krankenhausbehandlung (§ 39 Abs 1 Satz 2 SGB V) nicht aus. Die Entscheidung, ob ein Versicherter wegen einer behandlungsbedürftigen Krankheit in einem Krankenhaus versorgt werden muss, kann ein die Einweisung ins Krankenhaus verordnender niedergelassener Arzt (§ 73 Abs 2 Satz 1 Nr 7 SGB V iVm § 27 Abs 1 Satz 1 Nr 5 SGB V) oder die Aufnahme ins Krankenhaus anordnender Krankenhausarzt (§ 39 Abs 1 Satz 2 SGB V) stets nur mit Blick auf die in Betracht kommenden ambulanten Behandlungsalternativen treffen. Dies gilt in gleicher Weise bei der Entscheidung eines Krankenhausarztes, ob ein bereits stationär untergebrachter Patient bei fortdauernder Behandlungsbedürftigkeit weiterhin im Krankenhaus zu behandeln ist oder entlassen werden kann, weil die erforderliche medizinische Versorgung außerhalb des Krankenhauses sichergestellt ist.

Das Erfordernis einer konkreten Betrachtungsweise bedeutet, dass es nicht ausreicht, von theoretisch vorstellbaren, besonders günstigen Sachverhaltskonstellationen auszugehen, die den weiteren Krankenhausaufenthalt entbehrlich erscheinen lassen, sondern dass zu prüfen ist, welche ambulanten Behandlungsalternativen im Einzelfall konkret zur Verfügung stehen, weil nur so die kontinuierliche medizinische Versorgung eines Versicherten gewährleistet werden kann. Die Problematik wird besonders deutlich, wenn ein Patient auf Grund seines körperlichen, geistigen oder seelischen Gesundheitszustands einstweilen oder auf Dauer nicht mehr in die eigene Wohnung zurückkehren kann, in der er vor dem Krankenhausaufenthalt gelebt hat. Eine Entlassung aus dem Krankenhaus kommt in solchen Fällen erst in Betracht, wenn geklärt ist, wo der weiterhin behandlungsbedürftige Patient nach der Entlassung - wenn auch möglicherweise zunächst nur vorübergehend - leben bzw wohnen wird und ob dort die notwendige medizinische Versorgung sichergestellt ist. Solange dies nicht geklärt ist, sondern nur theoretische Möglichkeiten im Raum stehen, kann ein Patient nicht aus dem Krankenhaus entlassen werden; die stationäre Behandlung ist dann weiterhin “erforderlich ” iS des § 39 Abs 1 SGB V.

Diese konkrete Betrachtungsweise gilt nicht nur für die beteiligten Ärzte und Krankenhäuser, sondern gleichermaßen für die Krankenkassen und den MDK. Auswirkungen hat dies insbesondere bei der Prüfung von Anträgen auf Kostenübernahme für eine stationäre Behandlung, also bei Erstanträgen zwecks stationärer Aufnahme sowie bei Folgeanträgen nach befristeten Kostenzusagen bzw bei Verlängerung eines Krankenhausaufenthalts. Da die Krankenkasse dem Versicherten die notwendige medizinische Behandlung als Sachleistung schuldet (§ 2 Abs 2, § 27 SGB V) und sie gegenüber dem Versicherten nach § 14 Sozialgesetzbuch Allgemeiner Teil (SGB I) zur Beratung über seine Rechte und Pflichten aus dem Sozialversicherungsverhältnis verpflichtet ist, kann sich die Krankenkasse nicht allein damit entlasten, dass sie auf denkbare ambulante Behandlungsalternativen verweist, solange sie diese nicht in konkreter und nachprüfbarer Weise aufzeigt. Will die Krankenkasse einen Antrag auf (erstmalige oder weitere) Kostenübernahme für eine stationäre Krankenbehandlung ablehnen, besteht also Streit über die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung zwischen dem Versicherten (bzw seinem Betreuer) und den Krankenhausärzten einerseits sowie der Krankenkasse und dem MDK andererseits, hat die Krankenkasse als Ausfluss ihrer Sachleistungs- und Beratungspflicht den Versicherten darüber zu unterrichten, welche konkrete ambulante Behandlungsalternative zur Verfügung steht.

Für den hier interessierenden Fall der beantragten weiteren Kostenübernahme nach befristeter Kostenzusage bei laufender Krankenhausbehandlung des Versicherten bedeutet dies, dass der Versicherte bzw sein Betreuer, der über die Fortdauer der Unterbringung zu entscheiden hat, zu der in Betracht kommenden ambulanten Behandlungsalternative, die konkret und nachprüfbar zu benennen ist, gemäß § 24 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) anzuhören ist und dass der dann ggf ergehende ablehnende Verwaltungsakt (§§ 31, 35 SGB X) mit einer Rechtbehelfsbelehrung (§ 36 SGB X) zu versehen ist, selbst wenn über die erstmalige Bewilligung der Krankenhauspflege kein Verwaltungsakt erteilt worden ist, weil der Versicherte dadurch nicht beschwert wird. Nur so ist sichergestellt, dass der Versicherte den Anspruch auf eine von ihm und den beteiligten Ärzten für notwendig erachtete weitere Krankenhausbehandlung in der gebotenen Form verfolgen kann. Es reicht also nicht aus, dass - wie hier - die Krankenkasse lediglich den MDK um ein Gutachten bittet und anschließend das Krankenhaus über die Ablehnung des Antrags auf weitere Kostenübernahme unterrichtet, ohne den Versicherten bzw seinen Betreuer vorher anzuhören, ohne dem Versicherten bzw seinem Betreuer einen Bescheid über die Ablehnung des Antrags zu erteilen und ohne die in den Raum gestellten denkbaren Behandlungsalternativen in der Anhörung sowie im Bescheid (§ 35 SGB X) konkret und nachprüfbar zu bezeichnen.

Entsprechend dazu gilt im Verhältnis zum behandelnden Krankenhausarzt, dass die Krankenkasse ggf auch diesem eine bisher nicht erkannte konkrete Behandlungsalternative aufzuzeigen hat, die ihm eine Einschätzung ermöglicht, ob eine Entlassung des Patienten aus dem Krankenhaus zu verantworten ist. Dies gilt insbesondere bei psychiatrisch zu behandelnden Patienten mit fehlender Krankheitseinsicht und der Gefahr der Selbst- oder Fremdgefährdung. Zu diesem Patientenkreis gehört der hier betroffene Versicherte. Die Entscheidung des Krankenhausarztes, ob ein Psychiatriepatient trotz fortdauernden Behandlungsbedarfs aus dem Krankenhaus entlassen werden kann oder dort weiter behandelt werden muss, stellt eine medizinische Prognose dar und kann verantwortlich nur getroffen werden, wenn die Alternative klar und nachprüfbar benannt ist, auf den vorliegenden Fall bezogen also zB ein freier Platz in einem speziellen Heim für in gleicher Weise psychisch erkrankte Personen mit der erforderlichen medizinischen Betreuung durch Vertragsärzte und Heimpersonal zur Verfügung steht. Die Frage fortdauernder Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ist erst zu verneinen, wenn die konkrete Behandlungsalternative als geeignet und ausreichend anzusehen ist, sie insoweit also auch dem Gebot der Wirtschaftlichkeit der Krankenbehandlung (§ 2 Abs 4, § 12 Abs 1, § 70 Abs 1 Satz 2 SGB V) entspricht.

Zur Sicherstellung einer sozialen Betreuung und Beratung der Versicherten im Krankenhaus sowie eines nahtlosen Übergangs von der Krankenhausbehandlung zur Rehabilitation oder Pflege hat der Gesetzgeber den Verbänden der Krankenkassen und den Vereinigungen der Krankenhausträger aufgegeben, entsprechende Verträge abzuschließen (§ 112 Abs 2 Satz 1 Nr 4 und 5 SGB V). Dass dieser Auftrag bislang nicht umgesetzt worden ist, gibt den Krankenkassen keinen berechtigten Grund, sich darauf zu beschränken, die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung im Nachhinein aus ihrer Sicht zu beurteilen und bei abweichendem Ergebnis die Bezahlung zu verweigern. Die Prognose des Krankenhausarztes, dass eine weitere psychiatrische Behandlung im Krankenhaus notwendig ist, muss vielmehr von der Krankenkasse hingenommen werden, sofern sie vertretbar ist, weil der Arzt auch die volle strafrechtliche und zivilrechtliche Verantwortung für seine Entscheidung trägt (zur Maßgeblichkeit der Vertretbarkeit der Entscheidung des Krankenhausarztes vgl BSG SozR 3-2500 § 39 Nr 4; BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr 2). Die Entscheidung des Krankenhausarztes ist daher stets aus seiner vorausschauenden Sicht unter Zugrundelegung der im Entscheidungszeitpunkt bekannten (oder auch nur erkennbaren) Umstände zu beurteilen. Die Prognoseentscheidung, eine Krankenhausbehandlung sei weiterhin notwendig, wäre dann nicht vertretbar, wenn sie zB im Widerspruch zur allgemeinen oder besonderen ärztlichen Erfahrung steht oder medizinische Standards verletzt. Dies ist hier weder vom LSG festgestellt noch von der Beklagten behauptet worden. Da die Beklagte in Übereinstimmung mit dem MDK nur allgemein auf denkbare Behandlungsalternativen hingewiesen hat, diese aber nicht wie etwa normale Pflegeheime weit verbreitet vorhanden sind, war die Beurteilung der Krankenhausärzte zumindest vertretbar, dass wegen Fehlens geeigneter Einrichtungen und der Gefahr der Selbst- und Fremdgefährdung des Versicherten dessen Entlassung aus dem Krankenhaus noch nicht zu verantworten war.

Da nach alledem die Krankenhausbehandlung des Versicherten auch in der Zeit vom 1. Juli bis zum 29. Oktober 1998 schon nach den vom LSG getroffenen, von den Beteiligten nicht in Zweifel gezogenen Feststellungen (§ 163 SGG) iS des § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V erforderlich war, brauchte nicht aufgeklärt zu werden, ob damals eine konkrete ambulante Behandlungsalternative tatsächlich zur Verfügung gestanden hätte. Ebenso konnte die Frage offen bleiben, ob der Kläger seine Einwände gegen die Verwertbarkeit des vom SG eingeholten Sachverständigengutachtens zu Recht erhoben hat.\"

Mit freundlichen Grüßen

Mährmann