"Prüfrichtung" des MDK

Guten Morgen Papiertiger,
ich kann Ihnen jetzt nicht auf Anhieb sagen, wo das explizit steht. Ich sag mal wie es in der Paxis bei uns in RLP läuft.
Die Kasse gibt dem MDK den gezielten Prüfauftrag zur MDK vor Ort Begutachtung. das kann sein:
Gesamte Codierung=
bedeutet: alle Diagnosen und Proceduren werden geprüft auch eine mögliche Höherkodierung.
Nur die Hauptdiagnose
Finden wir noch eine relevante Nebendiagnose, beauftragen wir den Fall bei der Kasse neu.
Notwendigkeit und Verweildauer
hier geht es um stationäre Notwendigkeit, DRG mit Abschlag, oder Überschreitung der OGVD

Eine große Kasse prüft immer alles, das macht Arbeit in der Vorbereitung, hat aber den Vorteil noch nachkodieren zu können und man weiß vorher schon was geprüft wird.

Im § 17 c Stichpobenprüfungen steht genau, wie zu prüfen ist, aber hier geht es ja um Einzelfallprüfungen.

Einen schönen Sommertag noch
Ihr

Schönen guten Tag Papiertieger!

Leider muss ich Sie enttäuschen, da die entsprechende Regelung erstens in § 17c KHG steht und daher nicht unmittlebar auf die Einzelfallprüfung zutrifft und zweitens auch nicht mehr aktuell ist:

Zitat

§17C Abs. 3 KHG

Stellen Krankenkassen auf der Grundlage von Stichproben nach Absatz 2 fest, dass bereits bezahlte Krankenhausleistungen fehlerhaft abgerechnet wurden, sind Ursachen und Umfang der Fehlabrechnungen festzustellen. Dabei ist in den Jahren 2003 bis 2004 ebenfalls zu prüfen, inwieweit neben überhöhten Abrechnungen auch zu niedrige Abrechnungen aufgetreten sind.

Ansonsten ist mir keine eindeutige Regelung in dieser Richtung bekannt.

Ich wüsnche noch einen schönen Tag,

Hallo Papiertiger,
hallo Forum,

in einem Aufsatz, der in der letzten Ausgabe der Zeitschrift \"MDK-Forum\" erschienen ist, nennen die beim MDK Rheinland-Pfalz angestellten Autoren folgende Daten:

DRG-Abrechnungsprüfungen des MDK RP - Ergebnisse 2004 im Überblick:

- Bei 28 % war die abgerechnete Hauptdiagnose nicht korrekt
- Bei 38 % änderte sich das Relativgewicht:
- in 7 % zugunsten des Krankenhauses
- in 31 % zugunsten der Krankenkasse

Damit wird meines Erachtens zumindest deutlich, das dieses also vorkommt. Und da der MDK nach § 277 Abs. 1 SGB V verpflichtet ist, dem Krankenhaus das Ergebnis seiner Begutachtung mitzuteilen, ...

Gruß

Der Systemlernende

Auch ich würde gerne mal wissen, wer vom MDK mal eine Höherbewertung erfahren hat. Die Erfahrung ist, daß Entlaßbriefe noch nie zugunsten der von mir bisher betreuten Häuser gelesen wurden. Auch in dem Fall, wo beispielsweise laut Entlaßbrief eindeutig eine COPD die ND-Definition erfüllt (\"Eine COPD wurde mit einem inhalativen ... weiterbehandelt\"), aber bei der Verschlüsselung vergessen wurde, erfolgte leider keine Berücksichtigung der unabhängig und objektiv arbeitenden Kollegen...

Alle bisherigen Erfahrungen meinerseits können natürlich unglückliche \"Einzelfälle\" sein, dafür sind es aber merkwürdig viele.

Wer also kann aus eigener Erfahrung eine Höhergruppierung bestätigen?

Viele Grüße,

V. Blaschke

Hallo
@Papiertieger
Da bleibt Ihnen leider nichts weiter übrig als in den Widerspruch zu gehen. Das dann zwar mit Erfolg, aber auch mit entsprechender Mehrarbeit.

Blaschke
Ja wir haben die Erfahrung gemacht das der MDK teilweise auch Diagnosen aus den Unterlagen kodiert, die wir nicht kodiert hatten. Wenn sich daraus Veränderungen bezüglich der Fallschwere (erlössteigernd) ergeben werden diese auch im Gutachten gewürdigt. Wir müssen dann natürlich noch eine geänderte Kodierung (301er Daten) und Rechnung per DTA an die KK senden. Sogar einige wenige KK teilen uns nach Erhalt des Gutachtens mit das wir die Rechnung entsprechend dem Gutachten ändern müssen (nach dem Motte „liebes KK sie haben leider zu wenig abgerechnet“ )

Bei Akten die nicht durch unsere Abteilung gegangen sind wird die gesamte Akte bei Anforderung von Unterlagen für den MDK durch uns überprüft. Sollten sich dabei Änderungen in der Kodierung ergeben werden entsprechende Unterlage gleich dem MDK mitgesendet. Parallel dazu erfolgt eine entsprechende Meldung per DTA an die KK.
Leider kommt es vor das der MDK nur die Diagnosen/Prozeduren überprüft die er zum Zeitpunkt der Beauftragung durch die KK per Datenübertragung erhalten hat (Leider sind dies auch nicht immer die Daten die unsererseits per 301er an die KK übermittelt worden sind). Bedeutet das wir dann nach Gutachten widersprechen müssen und es zu einer erneuten Begutachtung kommt.
Aufgrund dieser Erfahrungen sind wir dazu übergegangen dem MDK in einem Begleitschreiben mitzuteilen das sich die Kodierung verändert und die KK neue 301er Daten erhalten hat. Einige Gutachter machen sich die Mühe diese Daten bei den KK abzufragen. Andere tun dies nicht und müssen dann eben das Widerspruchsgutachten erstellen. (Verstehe ich zwar nicht, da alle Gutachter über den vielen Gutachten verzweifeln) :noo:

Durch die Überprüfung der Akten vor Erstellung der Rechnung haben die Anfragen bezüglich der Kodierung abgenommen. Die KK und auch der MDK sehen das bezüglich der Kodierung in unserem Hause wenig bis nichts mehr zu hohlen ist.

Gruß
MiChu :sonne:

Hallo Papiertiger!

Das Ergebnis der Begutachtung steht Ihnen zu. Deshalb sollten Sie nachdrücklich auf der Übersendung bestehen. Leider teilen nicht alle Kassen Höhergruppierungen durch den MDK mit.

Mit freundlichem Gruß
F. Killmer

Hallo Herr Chudy,

na, das freut mich zu hören. Vielleicht wird dies ja auch regional unterschiedlich gehandhabt.
Bei uns werden auch alle Fälle, die zum MDK gehen, nochmals angeschaut. Entweder vor Versand der Unterlagen oder nach Eingang des ersten \"Gutachtens\", das praktisch immer auf dem Entlaßbrief allein beruht. Ich halte es für unproblematisch, dann Diagnosen nachzureichen, denn der MDK hätte ja alle zur Verfügung stehenden Erkenntnismöglichkeiten nutzen müssen und aufgrund der Aktendokumentation die fälschlicherweise nicht codierten Nebendiagnosen finden müssen. So nehmen wir den Kollegen eben noch ein wenig Arbeit ab...

Viele Grüße,
V. Blaschke

Guten Tag,
vielleicht hilft die Fragestellung von der KK an den MDK beim Verständnis etwas weiter:
MDK wird von KK beauftragt mit der Frage: \"Ist die ND XYZ kodierrelevant?\" Dann kommt die Antwort \"ja\" oder \"nein\".
Es wird eben nicht gefragt: \"ist die Kodierung insgesamt in Ordnung\", sondern nur die aus Sicht der KK relevanten NDs.
Die KK fragt schon gar nicht: \"gibt es noch andere NDs, die vom KH nicht kodiert werden?\"
Bei dieser Fragestellung braucht man sich über das Ergebnis nicht zu wundern.
Möglichkeit zur Abhilfe: Im Brief an den MDK mit Übersendung des EB explizit auf vergessene / übersehene Diagnosen hinweisen, bei Nicht-Berücksichtigung durch MDK und KK mit der Forderung nach neuer Rechnung Widerspruch einlegen und dabei dann den gesamten Fall neu aufrollen (inkl. Storno der Rechnung und neue Rechnung mit neuer Kodierung).
oder hat jemand einen besseren Vorschlag?