T 81.4 vs. N73.5 als HD?

1. offizieller Beitrag

    Hallo liebes Forum,

    eine Pat. die auswärtig operiert wurde (lap. Appendektomie) kommt 4 Wochen später in unser Krankenhaus im deutlich reduzierten Zustand und unklaren Bauchschmerzen. Im CT zeigt der V.a. auf eine Abszedierung im Becken. Die zunächst diagnostische Laraskopie zeigt einen Douglas-Abszeß, es folgt eine Laparatomie mit Drainage.

    Der Operateur hatte die Diagnose T81.4 angegen (Abszeß intraabdominal nach medizinische Maßnahmen) Ein Keim wurde nachgewiesen und später mitcodiert. Die Diagnose wurde als HD übernommen.

    Lt. MDK-Prüfung sollen wir N73.5 (Douglas-Abszeß)als HD angeben. Die Begründung folgt lt. Kodierichtlinie D002d.

    Meine Frage: Ich finde die T81.4 in diesem Fall als HD spezifischer, da ja hier die Genese (\"nach medizinischen Maßnahmen\") mitkodiert wird. Wer hat denn hier recht? :d_gutefrage:

    Können Sie mir helfen?

    Schöne Grüße aus Göttingen, Willm :)

    Moin, moin!

    \"Ick bün al weer dor\" :b_wink:

    • Offizieller Beitrag

    Guten Tag,

    die DKR besagt:

    Diese Kodes sind nur dann als Hauptdiagnose zu verschlüsseln, wenn kein spezifischerer Kode in Bezug auf die Erkrankung bzw. Störung existiert oder die Verschlüsselung dieses spezifischeren Kodes durch ein Exklusivum der ICD-10-GM Version 2005 ausgeschlossen ist.
    Gleiches gilt für die Kategorien T80–T88 Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen und medizinischer Behandlung, anderenorts nicht klassifiziert.

    Für mich beschreibt der N-Kode (dann aber N73.3) eindeutig spezifischer die Erkrankung. Der T-Kode beschreibt überhaupt nicht die Erkrankung, sondern nur, dass irgendwo, irgend eine Infektion besteht. Wenn ich den Fall geprüft hätte, hätte ich ebenfalls so argumentiert.
    Es ist aber absolut zulässig dann den T-Kode als ergänzende, spezifizierende Zusatzinformation anzugeben. Wobei hier der Streit vorprogrammiert ist, wenn hierdurch eine höher bewertete DRG zugeordnet wird.
    Siehe in diesem Zusammenhang angehängte Info.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

    Guten Tag Herr Selter,

    vielen Dank für die schnelle Antwort. Ich sehe die Sache trotzdem anders und kann mich ebenfalls auf die o.g. Kodierrichtlinie beziehen.

    Der Kode T81.4 beschreibt den \"Abszeß intraabdominal nach medizinischen MAßnahmen\" Genau diese Diagnose lag hier vor. Der OP-Bericht zu diesem Fall beschreibt einen intraabdominellen Abszeß, der sich in den Douglasraum ausweitet. Dieser Abszeß ist nach der lap. Appendektomie entstanden.

    Ich kann nicht nachvollziehen, dass die allgemeine Diagnose Douglas-Abszeß (der Abszeß kann multiple Ursachen haben) spezifischer sein soll als die Diagnoses T81.4, die sogar die Genese der Erkrankung mit abbildet.

    Schöne Grüße, Willm

    Moin, moin!

    \"Ick bün al weer dor\" :b_wink:

    • Offizieller Beitrag

    Hallo Herr Wilms,

    es geht hier um die Zuordnung der HD, dies ist in der DKR folgendermaßen vorgegeben: Spezifische Beschreibung bezüglich der Erkrankung, hier der Douglas-Abszeß. T81.4 Infektion nach einem Eingriff, n. n. b. beschreibt dies keinesfalls spezifischer als N73.3. T81.4 kann auch für den entzündenten Unterkiefer nach Zahnextraktion eingesetzt werden. Deswegen kann es nur der N-Kode sein, der hier im Sinne der DKR anzusetzen ist. Da dann aber der T-Kode noch zusätzlich angegeben wird, ist die Information ja gegeben (somit insgesamt alles erklärt).
    Sehen Sie inhaltlich bitte hierzu auch dies und das.

    Hallo Herr Willm,

    der Klassifikationstext des Kodes T81.4 lautet \"Infektion nach einem Eingriff, anderenorts nicht klassifiziert\". Das ist ja wohl maximal unspezifisch, was die Art und Lokalisation der Infektion bezeichnet!

    Der von Ihnen zitierte Text ist lediglich ein Inklusivum bei T81.4; die darin enthaltene Information über die Art der Erkrankung geht aber durch die Kodierung vollständig verloren.

    Der von Herrn Selter vorgeschlagene Kode N73.3 dagegen bezeichnet klassifikatorisch eine \"Akute Pelveoperitonitis bei der Frau\", was dem von Ihnen geschilderten Zustand ja wohl weitaus näher kommt und daher spezifischer ist.

    Mit freundlichen Grüßen,

    Markus Hollerbach

    Hallo Herr Selter, hallo Herr Hollerbach,

    unser DAtensatz zeigt bei der Diagnose T81.4 nicht eine \"maximal\" unspezifische Diagnose an, sondern folgenden Text: \"Intraabdomineller Abszeß nach medizinischen Maßnahmen\". Da steht nicht: \"Infektion nach einem Eingriff, anderenorts nicht klassifiziert.\" (Auch wenn das vielleicht der eigentliche Text ist)

    Nun ist der Diagnosentext wohl nicht relevant aber in diesem Fall hätte doch jeder Operateur gesagt, dass der Text \"Intraabdomineller Abszeß nach medizinischen MAßnahmen\" die richtige HD ist.

    Es scheint mir wohl ein grundsätzliches Problem, der Diagnosetextangaben. Man kann sich leider nicht darauf verlassen, dass man im OP nach erschöpfenden ARbeit dann bei der Kodierung eine spezifische Kodierung findet, diese dann aber deutlich unspezifischer an die KK und damit an den MDK vermittelt wird. Ist wohl ein Problem unserer KIS-Software.

    Okay, das Prinzip der T-Kodes und der dann doch nun spezifischeren N-Kodes habe ich trotzdem verstanden - bin aber unglücklich mit dem hohen Fehlkodierungspotential durch die Vortäuschung einer doch so \"spezifischen\" T-Kode-Kodierung. ?(

    MfG, Willm

    Moin, moin!

    \"Ick bün al weer dor\" :b_wink:

    • Offizieller Beitrag

    Ich dann auch nochmal:

    Selbst wenn hier das Inklusivum gegeben ist und man aus der ICD-Systematik diesen Kode zuordnen würde (kann), greift dann die DKR mit ihrer Vorgabe, die Erkrankung spezifisch zu benennen. Hierfür soll dann der komplette ICD-Katalog herangezogen werden (Einschränkung nur durch Exklusiva). Dann bleibt der T-Kode als HD auf der Strecke (aber als ND im Sinne der weiteren Spezifizierung sehr wohl zu nennen).
    Dieses Wechselspiel zwischen DKR und ICD (und wer hier letztlich gewinnt) ist in den von mir dargestellten Links anhand eines anderen Falles beschrieben und beinhaltet auch die vom InEK und DIMDI beschlossene Zuordnung.

    Zu der Frage, was denn als Text zugeordnet wird:
    Es ist der offizielle Text des Kodes und nicht \"Intraabdominaler Abszeß...\".
    Was auf der Rechnung oder Entlassanzeige erscheint, ist abhängig vom KIS. Hier werden auch teilweise Freitextzuordnungen vollzogen, was aber nicht sein sollte.

    Zitat


    Original von Willm:
    Welcher Diagnosentext wird denn nun der KK und damit dann dem MDK übermittelt. Ihre, zugegeben unspezifische Version, oder die Version, die in unserem KIS erscheint?

    Hallo Herr Willm,

    die Eingabe eines Kodes ist ja nur eine Verschlüsselung. Deshalb kommt es drauf an, welches Verschlüsselungswerkzeug bzw. Entschlüsselungswerkzeug man einsetzt. Die zugrundeliegende Basis ist der ICD 10. Die dort benutzten Überschriften sollten sowohl bei Chiffrierung als auch der Dechiffrierung benutzt werden.
    Sie setzten in Ihre 301 Daten den Kode T81.4 ein: Das richtige Dechiffrierwerkzeug eingesetzt, übersetzt dieses den Kode der KK/dem MDK mit \"Infektion nach Eingriff, a. a. n. k.\"

    Mit freundlichen Grüßen

    D. Duck

    Hallo,

    Zitat

    Deshalb kommt es drauf an, welches Verschlüsselungswerkzeug bzw. Entschlüsselungswerkzeug man einsetzt.
    [...] Das richtige Dechiffrierwerkzeug eingesetzt, übersetzt dieses den Kode der KK/dem MDK mit \"Infektion nach Eingriff, a. a. n. k.\"

    das hat, mit Verlaub, nichts mit dem \"richtigen\" oder \"falschen\" Werkzeug zu tun! Kein Werkzeug dieser Welt kann aus einem ICD- oder OPS-Kode ein evtl. vorhandenes Inklusivum (oder gar einen Thesaurus-Text) wiederherstellen, weil diese Information im Kode nicht mehr enthalten ist. Aus diesem Grund hat das DIMDI ja auch für die ICD-10-GM das Konzept der Alpha-IDs entwickelt.

    Mit freundlichen Grüßen,

    Markus Hollerbach