Folgen des GKV WSG: § 112 und andere

Wir haben jüngst sämtliche kurzen Dienstwege zu den Kassen gakappt (Tel: \"wie hoch war das Kalium denn eigentlich?) \")und haben uns auf den reine formalen Rechtsweg zurückgezogen. Das war schmerzlich, denn wir hatten viele hundert \"Streitfälle\" pro Jahr in vertrauensvoller Weise auf hohem Niveau auch ohne MDK klären können. Das hat nur leider nicht dazu geführt, dass wir weniger Arbeit im Prüfgeschäft gehabt hätten, denn der MDK konnte diese frei gewordene Lücke schnell füllen und hat stattdessen seinen Aktenberg von ca. 60.000 offenen Aufträgen ein klein wenig abbauen können. Wir haben nun also das Ruder herumgerissen und fahren Gegen den Strom. Inhaltliche Einwendungen per DTA werden mit einem Standardschreiben beantwortet (\"...nicht zulässig, bitte schalten Sie den MDK ein und beachten Sie unser Zahlungsziel\"). Kassen, die daraufhin die Rechnungen kürzen werden verklagt. Nach den ersten anwaltlichen Schreiben sind die Rechnungen der am meisten betroffenen Kasse sofort beglichen worden. Für abschlägige Bescheide aufgrund von SFB\'s in den Geschäftsstellen (Kurzgutachten, handschriftliche MDK-Notizen, die eine Diagnose streichen wollen oder \"AOP\" vorschlagen) werden gleichermaßen bearbeitet. Für 24h-Fälle gilt das gleiche. Hierzu gibt es schon prima SG-Urteile (z.B. aus Itzehoe :sonne: ). Ohne ordentliche MDK-Prüfung, die innerhalb von 6 Wo nach Rechnungseingang angekündigt wird, gibt es keine Rechnungskorrektur mehr (es sei denn, wir finden im Rahmen des Prüfverfahrens noch die ein oder andere Nebendiagnose). :biggrin:

Zu den Kurzberichten: hier kommt es natürlich zunächst auf die jeweilige Ausgestaltung der Landesverträge an. In SH können diese Kurzberichte bei Zweifeln an den per DTA übermittelten Daten angefordert werden. Prüfanlässe dürfen lediglich sein: Notwendigkeit und Dauer der Behandlung und die präoperative Verweildauer - sonst nichts (ist jeweils anzukreuzen). Hierzu dient ein SH-spezifisches Formular. Alle anderen Anfragen (formlos oder mittels anderer Formulare) werden von uns zurückgeschickt. Die Anfrage muss im nächsten Feld begründet werden (z.B: \"Sie haben eine Leistung aus dem AOP-Katalog stationär erbracht. Warum war das nötig?\"). Unbegründete Anfragen werden ebenfalls zurück geschickt. Ist alles korrekt, sind wir nun mal verpflichtet, das Formular auszufüllen. Aber: es dient (offiziell) nicht der Begutachtung durch den MDK (SFB). Abschlägige Bescheide, die aufgrund einer \"Begutachtung\" oder Auswertung von Kurzberichten ergehen, werden nicht akzeptiert. Es erfolgt eine Bitte und Verweis auf eine notwendige ordentliche MDK-Prüfung. Die Kurzberichte dienen allein dazu, berechtigte (und schriftlich begründete!) Zweifel an den bereits übermittelten §301-Daten auf Sachbearbeiterebene auszuräumen. Deswegen beantworten wir die Anfragen auch in Sachbearbeiterdeutsch. Z.B. bei Anfrage zu 4 Tage stationär mit R10.1 mit der Frage \"stationäre Notwendigkeit\"-> Antwort: \"der Patient hatte dermaßen starke Bauchschmerzen, dass er sich gekrümmt hatte. Unsere Ambulanzärztin konnte ihn unmöglich so nach Hause schicken\". Lassen sie sich ausreichend (nicht unverschämt viel) Zeit mit der Beantwortung, denn die Kurzberichte haben keine aufschiebende Wirkung bzgl. der 6-Wo-Frist für die MDK-Prüfung, die durch keinen Kurzbericht ersetzt wird!! Gekürzte Rechnungen aufgrund von Kurzberichten bitte einklagen, es sei denn Ihr Landesvertrag schließt eine abschließende Fallprüfung anhand der Kurzberichte ausdrücklich ein (wüsste aber nicht, dass das irgendwo so geregelt ist). Die Kurzberichte haben unter der Maßgabe des WSG-GKV ihre Bisskraft eindeutig verloren - sie sind eigentlich überflüssig. Spielen Sie das Spielchen nach obigen Regeln mit und Sie werden bald Ihre Ruhe haben. Good luck

Hallo controletti,

und was haben sie jetzt damit erreicht ? Meines Erachtens erhalten Sie jetzt für die Fälle, die Sie vorher wie Sie selber sagen auf hohem Niveau telefonisch geklärt haben, eine Anforderung durch den MDK.
Dies bedeutet für Sie erheblich mehr Zeitaufwand und diese Fälle kommen jetzt beim MDK nochmals oben drauf. Er hat dann also nicht 60000 Fälle, sondern vielleicht 80000.
Die Anforderung durch den MDK läuft mittlerweile fast maschinell, so dass die Frist zur Anforderung eigentlich gewahrt wird. Die Antwort des MDK lässt dann nur nicht 1,5 Jahre, sondern 2 Jahre auf sich warten.

:d_neinnein: Ich glaube hier haben Sie sich eher durch den erhöhten Aufwand, den Sie jetzt betreiben müssen, selber geschadet und Sie sollten nochmals über Ihren Kurs nachdenken.

(Bitte jetzt nicht die alte Datenschutzdiskussion [schild]Danke[/schild])

MFG

Hallo Mr. Freundlich.
Vielleicht hatte ich das nicht klar genug ausgedrückt. Der sehr angenehme kurze Dienstweg, dem ich in gewisser Weise durchaus nachtrauere, hatte zuletzt dazu geführt, dass ich persönlich täglich ca. 2 Stunden mit dem Beantworten von e-mails und mit wirklich netten und guten Telefonaten über Spitzfindigkeiten verschachtelter DKR\'s und über das Für und Wider von Fallzusammenführungen mit maßgeblich zwei Sachbearbeiterinnen einer großen Kasse telefoniert hatte. Zusätzlich hat meine überaus geschätzte MDA gelegentlich den halben Arbeitstag mit dieser Art der Entlastung des MDK zugebracht.

Eine der beiden Sachbearbeiterinnen hat durch diese Art der DRG-Schulung regelrechte Quantensprünge vollzogen, was die Qualität ihrer Anfragen anbelangte. Über Kalium und andere Nichtigkeiten haben wir uns nur ganz zu Anfang unterhalten. Das wurde und wird uns geglaubt, weil wir es nie falsch kodieren. Wir haben uns gelegentlich gegenseitig angerufen und unabhängig vom Erlösergebnis einander Kodierfehler gemeldet: \"Liebe Kasse, wir haben was falsch gemacht, anbei 3000 Euro\". Auch die Kasse hat uns angerufen und chronische Nebendiagnosen gemeldet, die im Voraufenthalt noch abgerechnet wurden und nun vergessen wurden. Im Ernst!. Die betreffende Sachbearbeiterin hat mittlerweile gekündigt und arbeitet in einem größeren Schwerpunktkrankenhaus als Fallmanagerin im Rehabereich.

Die andere Sachbearbeiterin hat kürzlich mit mir übereinstimmend festgestellt, dass ein MDK-Gutachter wirklich total daneben gelegen hat und dass hier eine Grundsätzliche Klärung der strittigen Kodierfrage in unserem Sinne herbeigeführt werden müsste. Sie hat mir daraufhin vorgeschlagen, den strittigen Betrag ohne Widerspruchsgutachten sofort vom nächsten Rechnungslauf abzusetzen, damit wir Klagen können! Das Prüfgeschäft schlägt langsam Kapriolen.

Was vielleicht auch nicht richtig \'rüber gekommen ist: wir haben durch unseren kurzen Dienstweg nicht ein einziges MDK-Gutachten weniger bearbeiten müssen. Stattdessen konnte der MDK halt die Altlasten anderer Kassen abbauen. All die schöne und gute Zusammenarbeit lief also bei mir meistens per Mail nach 17:00 Uhr oder andere Sachen habe ich dann eben am Wochenende erledigt, weil ich wieder 2 Stunden täglich mit der Kasse telefoniert hatte. Es kann doch aber nicht unsere Aufgabe sein, zusätzliche Stellen für das Fallmanagement zu finanzieren (oder unbezahlte Überstunden zumachen), um am Gesetz vorbei (sorry - doch noch mal Datenschutz) die MDK-Schreibtische aufzuräumen. Ich habe in diesem Zusammenhang durchaus auch vollstes Verständnis für die Leidgebeutelten MDK-KollegInnen (auch wenn ich im Einzelfall manchmal nur den Kopf über den Inhalt der Gutachten schütteln kann). Ich möchte in deren Haut nicht stecken. Der MDK-Nord ist u.a. aus Kostengründen (Im Bundesvergleich zu hohe Kosten je GKV-Versichertem) aus den MDK\'en HH und SH hervorgegangen und hat nun bis Ende 2008 Zeit bekommen, die Altlasten abzubauen. Es kommen nur jährlich ca. 45000 neue Anfragen hinzu. Darin liegt das Übel!
Kurzum: ich habe nun also kein Stück Mehrarbeit.
In diesem Sinne wünsche ich uns allen ein Rightcoding und dass es uns dieses endlich auch geglaubt wird.

Mit Besten Grüßen :d_zwinker: :d_zwinker:

PS: und bei aller Liebe zum sachgerechten kurzen Dienstweg: inhaltliche Fragen zur Rechnung sind nun mal vom MDK zu klären. Wenn einige Kassen grundsätzlich jeden OGVD-Tag oder CC-relevante Diagnosen überprüft haben möchten, dann hört mein Mitleid irgendwo auf. Dann werden es eben 80.000 offene Fälle. Ich löse die Anfragen doch nicht aus. Die Gutachten dauern auch jetzt schon 1 Jahr und länger. Kürzlich bekam ich noch Anfragen zu Fällen aus 2003 :a_augenruppel:

Guten Morgen controletti,

ich gebe Ihnen Recht, dass ich Ihre vorherigen Ausführungen falsch verstanden habe. :d_zwinker:

Wünsche einen schönen Arbeitstag und hoffentlich ein :sonne: Wochenende. :i_drink:

MFG

Tag zusammen.

Ja, das klingt alles ein bischen rigide. Find\'s auch nicht schön so - ist aber notwendig.

Dass wir dennoch offensichtliche Fehler auch ohne rigiden Kurs korrigieren, habe ich hier kurz beschrieben:

Fallprüfung durch Abrechnugsfirma

Möchte nur nicht, dass hier ein falscher Eindruck entsteht.

Gruß EW

Hallo merguet,

Zitat

Original von merguet:
Hallo Herr Wille,

Danke für Ihre Zusammenfassung der Aktivitäten, es bestätigt mich darin, einen zunehmend rigiden Kurs zu fahren, da alle \"weichen\" Zwischenlösungen in der Regel nicht gebracht haben.

Gruß

merguet

Dann müssen Sie aber auch damit leben müssen, dass auch die Kassen die Vorgaben DKR, OPS etc. rigoros umsetzen werden, denn hier möchten Sie noch, dass die Kassen nicht nach dem geschriebenen Wort, sondern nach dem angeblichen Sinn des Gesetzgebers vorgehen.

Sorry :d_neinnein: , aber dann wird es auch hier keine \"Zwischenlösungen\" geben.

Wie sagt man doch so schön: \"Wie man in den Wald hineinruft, so ....\" :d_zwinker:

MFG

Guten Tag merguet,

Zitat

Original von merguet:
(...) Schrotschuss-Taktik

Jeden Fall mit CCL-tragenden oder jeden Fall mit ND\'s, OGVD-Zuschlag bzw. potenziellem UGVD-Abschlag zu prüfen ist in der Tat nichts anderes und führt in der Regel nicht gerade zu freundlichem Miteinander und gegenseitiger Verständnisbildung.

Zitat

Original von merguet:
Ich halte diesen Einwurf übrigens für überflüssig. Wer nun da Henne, wer Ei ist, dürfte nicht mehr zu klären sein (...).

Überflüssig: ja. Wir sollen hier ja auch keine nicht zielführenden Schlammschlachten führen. Zielführend aus meiner Sicht: alles daran setzen, komplett regelkonform zu kodieren. Häuser, die dies nicht zumindest versuchen, werden sich der diversen Anfragen kaum erwehren können. Vielen Kassen und SachbearbeiterInnen fehlt hier aber das Fingerspitzengefühl / Das Werkzeug / der notwendige Ermessensspielraum, um hier ausreichend zu differenzieren. So trifft die Schrotschuss-Taktik auch viele, bei denen im Prüfgeschäft wenig zu holen ist und die zu Recht genervt sind.

Zitat

Original von merguet:
(...) Inhaltliche Diskussion um Strukturvoraussetzungen (...)

Ja, für diesen Unsinn werden wohl Gerichte beschäftigt werden müssen. Ist aber auch nachvollziehbar, denn es gibt nun mal Trennscharfe Splittkriterien. Das InEK behauptet auch nicht, dass ein Fall unter 96-Beatmungsstunden tausende Euros günstiger war, als einer mit 97 Stunden. Ähnlich scharfe Grenzen sind auch in den Komplexbehandlungen gelistet. Dass diese einer differenzierten medizinischen Betrachtung nicht immer standhalten, ist klar. Ich rechne aber offen gesagt eher mit einer stringenten OPS- / DKR-Regelkonformen Bewertung der jeweiligen Texte. Wir haben einen Stroke-Fall nach abschlägigem MDK-Gutachten zur Klage eingereicht. Bin mal gespannt.

Viele Grüße