D38.- oder R91

Hallo Lunge,

Zitat

Ich hatte bei bekannter Grunderkrankung - Nierenzellkarzinom -durchaus an die wahrscheinlichste aller Differentialdiagnosen gedacht, nämlich an Metastasen

ich auch, aber dann hätte ich die Metastasen auch so kodiert.

Zitat

Bei unseren Kodierungen hatten wir bislang noch in keinem Fall Probleme gehabt, die BN unsicheren Verhaltens als ND zu kodieren

Ich sagte ja, dass es sich vielfach eingebürgert hat, Kodes aus D37ff gewissermaßen als Ersatz für das in der stationären Versorgung nicht zulässige Zusatzkennzeichen \"V\" bei der Diagnostik und Therapie vermeintlicher Neubildungen zu verwenden. Klassifikatorisch halte ich das jedoch für falsch und medizinisch für unsinnig: sie vermuten ja nicht, dass der Patient an einem synchronen Bronchialadenom oder Neuroendokrinen Tumor leidet, sondern an einer Metastase des Nierenzell-Ca. Warum also nicht auch so verschlüsseln?

Mit freundlichen Grüßen

Markus Hollerbach

Hallo Herr Hollerbach,

Zitat

Original von mhollerbach:
......sie vermuten ja nicht, dass der Patient an einem synchronen Bronchialadenom oder Neuroendokrinen Tumor leidet, sondern an einer Metastase des Nierenzell-Ca. Warum also nicht auch so verschlüsseln?....

gestern um 19:15 Uhr hatte ich geschrieben:
Für mich sind das keine abnormen Befunde wie eine erhöhte Gamma-GT, sondern durch Bildgebung nachgewiesene Metastasen. Diese sind entsprechend zu kodieren!

Auf die Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens bin ich deshalb ausgewichen, um zumindest die R-Codes auszuschließen.

In einigen Postings war die Sicherung der Malignität gefordert worden - dies ist vom Patienten nicht duldungspflichtig, oftmals (wegen limitierender Parameter) nicht möglich und auch medizinisch zumindest fragwürdig, wenn hieraus keinerlei Konsequenzen abgeleitet werden.

Ergo: Ich habe kein Problem, das Nierenzellkarzinom als HD und die beschriebenen pathologischen Veränderungen in Leber, Lunge und Mediastinum als Metastasen aufzufassen und sie mit C-Codes als ND zu kodieren.

Hallo Lunge!

Zu dieser unsitte mit NB unsicheren verhaltens zu kodieren hat sich Herr Hollerbach ganz in meinem verständnis geäußert. Da ist nur der pathologe bzw seine wissenschaft unsicher, es liegt eine histo vor.
Viele KK-mitarbeiter sind aber durch das unsicher vollends verunsichert, deshalb fällt das oft durch`s raster.
Limitierte diagnostik ist labor, Rö, CT und sono, dazu kommt je nach abteilungs- fachrichtung in der gastroenterologie zb gastroskopie, in der pulmo bronchoskopie. Aufwändiger zb laparoskopie, thorako- mediastinoskopie.

Hallo Herr Dietz!

Sie haben die kosten der diagnostik im blick, das ist für mich ok. Wenn die diagnostischen kosten öfter davonlaufen ohne das eine dignose gestellt wird, dann liegt das meist am CA. Manchmal muss man auch einen pat in die richtige abteilung verlegen, da fällt kein zacken aus der krone, zb wenn bei einem peripheren lungenrundherd sich endobronchial nichts zeigt, dann sinkt die trefferquote der zangenbiopsie drastisch.
Übrigens ich habe bewußt von lumboischialgie geschrieben.
Vor wenigen jahren noch sollte ein ct erst nach 6 wochen erfolgloser behandlung gemacht werden. Niemand hat sich in der \"1. Welt \" daran gehalten, obwohl die konservative therapie einer ischialgie exakt der des bandscheibenvorfalls entspricht.

mfg ETgkv

Sehr geehrter Herr ETgkv

Zitat

Original von ETgkv:
Hallo Lunge!

Zu dieser unsitte mit NB unsicheren verhaltens zu kodieren hat sich Herr Hollerbach ganz in meinem verständnis geäußert. Da ist nur der pathologe unsicher, es liegt eine histo vor.
Viele KK-mitarbeiter sind aber durch das unsicher vollends verunsichert, deshalb fällt das oft durch`s raster.

mfg ETgkv

Die Kodierung der Neubildungen unsicheren Verhaltens als \"Unsitte\" zu bezeichnen, das sollten Sie dem DIMDI vorschlagen...

Dass die Kassenmitarbeiter verunsichert sind, ist das Problem der Kassenmitarbeiter.

Abseits von aller Polemik gilt es aber die Regelwerke der Kodierung zu beachten.

In der ICD 10 heißt es:

Kapitel II
Neubildungen (C00-D48 ):
…Im vorliegenden Kapitel II erfolgt die Klassifizierung der Neubildungen innerhalb großer Gruppen nach dem (biologischen bzw. biotischen) Verhalten, innerhalb dieser Gruppen hauptsächlich nach der Lokalisation. In einigen Ausnahmefällen wird die Morphologie in der Kategorien- und Subkategorien-Überschrift angegeben…
…Zusätzlich zur Lokalisation müssen bei der Verschlüsselung von Neubildungen auch die Morphologie und das Verhalten berücksichtigt werden…

Neubildungen unsicheren oder unbekannten Verhaltens (D37-D48 ):

Hinw.: In den Kategorien D37-D48 sind Neubildungen mit unsicherem oder unbekanntem Verhalten nach ihrem Ursprungsort klassifiziert, d.h. es bestehen Zweifel daran, ob die Neubildung bösartig oder gutartig ist. Solchen Neubildungen ist in der Klassifikation der Morphologie der Neubildungen der Malignitätsgrad /1 zugeordnet.

Die Dignität einer Neubildung wird aus medizinischer Sicht nicht allein von histologischen, sondern auch von klinischen Kriterien wie Metastasierung, Infiltration oder Invasion in umliegende Gewebe und Wachstumsgeschwindigkeit hergeleitet. Insbesondere, wenn keine histologische Sicherung möglich ist oder gelingt, dienen diese klinischen Kriterien der Einstufung. Aus klassifikatorischer Sicht ist es also entscheidend, welcher Dignität der Tumor zuzuordnen ist. Bestehen Zweifel an der Dignität, so ist folgerichtig ein Kode aus D37-D48 zuzuweisen.
Der unter dieser Kapitelüberschrift aufgeführte Hinweis, dass solchen Neubildungen in der Klassifikation der Morphologie der Neubildungen der Malignitätsgrad 1 zugeordnet ist, bedeutet im Umkehrschluss nicht etwa, dass nur Neubildungen mit dem histologisch bestätigten Malignitätsgrad 1 diesem Kapitel zuzuordnen sind, also für die Verschlüsselung dieser Tumoren immer eine histologische Untersuchung zu fordern wäre. In der Kapitelüberschrift heißt es ja gerade auch oder unbekannten Verhaltens. Dies kann ja nur bedeuten, dass das Verhalten des Tumors z.B. gegenüber dem umliegenden Gewebe gar nicht vom Pathologen untersucht wurde, also keine histologische Untersuchung vorliegt.
Der Hinweis unter der Kapitelüberschrift C00-D48, dass zusätzlich zur Lokalisation bei der Verschlüsselung von Neubildungen auch die Morphologie und das Verhalten berücksichtigt werden müssen, bedeutet im Umkehrschluss nicht, dass für die Verschlüsselung zwingend eine histologische Untersuchung vorliegen muss. Damit ist lediglich gemeint, dass eine ggf. vorliegende histologische Einstufung zwingend bei der Klassifikation zu berücksichtigen ist.

Insofern ist die Frage doch nur, ob es sich bei dem von Silberblitz genannten Befund um eine Neubildung handelt. Das kann oder muss anhand klinischer und bildgebender Kriterien vom behandelnden Arzt entschieden werden. Hier hat man sich offenbar festgelegt, dass es am ehesten Metastasen sind.

Einen schönen Abend

AnMa

Hallo AnMa,

guter Beitrag! Respekt!

Hallo AnMa,

Zitat

Aus klassifikatorischer Sicht ist es also entscheidend, welcher Dignität der Tumor zuzuordnen ist. Bestehen Zweifel an der Dignität, so ist folgerichtig ein Kode aus D37-D48 zuzuweisen.

Das ist richtig - und genau da setzt meine Kritik an: wenn Sie den Ausgangspost von Silberblitz noch einmal lesen, dann werden Sie feststellen, dass dort überhaupt keine Zweifel an der Dignität bestanden, vielmehr (anhand der von Ihnen selbst genannten klinischen Kriterien) von Metastasen ausgegangen wurde. Da die behandelnden Ärzte von einem Malignitätsgrad /3 ausgegangen sind, sollte sich die Diskussion somit auf die Frage beschränken, ob nach den DKR die Verdachtsdiagnose kodiert werden muss (das sind die Metastasen), oder eben \"nur\" ein Symptom.

Zitat

In der Kapitelüberschrift heißt es ja gerade auch oder unbekannten Verhaltens. Dies kann ja nur bedeuten, dass das Verhalten des Tumors z.B. gegenüber dem umliegenden Gewebe gar nicht vom Pathologen untersucht wurde, also keine histologische Untersuchung vorliegt.

Nein, das bedeutet normalerweise, dass die Dignität der Neubildung bisher wissenschaftlich unbekannt ist oder durch den Pathologen nicht genau einem bestimmten Typ zugeordnet werden kann. Wenn keine Histologie vorliegt, kann bestenfalls der Morphologieschlüssel M8000/1 zugeordnet werden.
Um es nochmal zu erklären: wir sind uns einig, dass eine Diagnose anhand von klinischen Kriterien gestellt werden kann. Dann bezieht sich dies aber auf alle Bestandteile der Diagnose, also auch und gerade auf die Frage der Dignität. Und in Bezug auf DKR D008 hilft Ihnen die Argumentation auch nicht weiter, da eine Neubildung unbekannter Dignität immer noch eine Diagnose und kein Symptom darstellt.

Zitat

Insofern ist die Frage doch nur, ob es sich bei dem von Silberblitz genannten Befund um eine Neubildung handelt. Das kann oder muss anhand klinischer und bildgebender Kriterien vom behandelnden Arzt entschieden werden. Hier hat man sich offenbar festgelegt, dass es am ehesten Metastasen sind.

Auch diesen Aussagen stimme ich zu. Ich verstehe allerdings nicht, weshalb Sie dann zu der Ansicht kommen, das Vorliegen einer Neubildung dürfe/müsse anhand klinischer Kriterien beurteilt werden, der wahrscheinliche Malignitätsgrad aber nicht.

Mit freundlichen Grüßen

Markus Hollerbach

Hallo, Herr Hollerbach,

ich stimme Ihnen im Prinzip zu - natürlich auch was die DKR D008 betrifft. Ich möchte auch nicht unbedingt auf die o.g.Fälle abstellen, sondern wehre mich einfach dagegen, dass für die Verschlüsselung einer Neubildung immer eine histologische Untersuchung vorliegen muss.

MfG
AnMa

Hallo AnMa,

Zitat

sondern wehre mich einfach dagegen, dass für die Verschlüsselung einer Neubildung immer eine histologische Untersuchung vorliegen muss

... und wenn Sie die dann noch als bösartige Neubildung kodieren (und nicht als \"unbekannter Dignitat\", obwohl Sie sie für bösartig halten) - dann sind wir uns einig!

Mit freundlichen Grüßen

Markus Hollerbach

hallo AnMa!

Vor einigen monaten habe ich ein paar alte röntgenbücher entsorgt, die ich mal bei einer bibliotheksauflösung ergattert hatte. Schlechte druckqualität und vor allem methodisch nicht mehr brauchbar.
So wurde bei einem pulmonalen rundherd empfohlen nach 3 oder 6 monaten erneut eine Rö-aufnahme zu machen und dann die durchmesser zu bestimmen, die volumina auszurechnen und deren Logarithmus zu vergleichen. Ab einen bestimmten wert könnte man von maligne ausgehen.

So kann man natürlich ganz ohne histo früher oder später auch die dignität bestimmen.

Ich habe dieses verfahren klinisch nicht mehr kennengelernt, auch nie bei den drg- fällen davon gelesen.

Der typische fall aus der gegenwart, der von einer zunehmenden zahl von kliniken mit D37ff kodiert wird geht ungefähr so:
ärztliche Diagnose: peripherer Rundherd Lunge, Metastase?
Kodierung: D38.1
Epikrise:....am ehesten handelt es sich um eine metastase des xy. Diffdiagnostisch denken wir an eine verschwartung / fibrosierung nach gleichseitiger schwerer pneumonie vor 2 jahren. Wir bitten um wiedereinweisung zur sicherung der diagnose, wenn der patient einer weitern diagnostik und therapie zustimmt.

Ich halte hier die D38.1 nicht für richtig.
Die ärztliche diag lautet in wahrheit: Verdacht auf pulm metastasierung, C78.0
Solange diffdiag nicht-onkologische Diagnosen ( hier Fibrose ) offen sind, kann dies nicht mit NB kodiert werden.

Die ärztliche diagnose \"Verdacht auf C78.0 \" unterliegt aber ohne einleitung einer therapie und bei E nach hause der AKR D008.
Kodiert werden kann dann ein symptom.

Silberblitz gibt in seinem fall einen dringenden verdacht auf eine hepatische und pulm metastasierung vor. D008 ist anzuwenden.
Die notwendigkeit einer histo wird in D008 nicht erwähnt.
D38.1 ist kein Symptom.

mfg ETgkv

Hallo etgkv,
das Problem ist doch, dass in kleineren Häusern - vielleicht aber auch im Zentrum - der Pat nicht direkt auf die Thoraxchirurgie VERLEGT wird, sondern evtl auch erst noch entlassen und in einer Woche einbestellt wird. In einem Zentrum gibt es dann ggf. ein Fallzusammenführung, im kleinen Haus soll man dann aber Rxx kodieren. Ich kann das nur dann nachvollziehen, wenn es nur um die Abklärung z.B. eines Rundherdes geht, wenn aber in der Diagnostik, die heute stattfindet und die sich nicht an Richtlinien von anno dunnemal orientiert, diverse LK u/o Organmanifestationen gefunden werden, dann ist nun mal die wahrscheinlichste Diagnose eine zumeist bösartige Neubildung. Diese Kodierregel geht meiner Ansicht nach an der Realität vorbei - in solchen Fällen.

Guten Tag.

P. Dietz

Hallo ETgkv,

ich kann Ihre Unterstellung nicht nachvollziehen, in Ihrem „typischen Fall aus der Gegenwart“ solle „die ärztliche Diagnose solle in Wahrheit“ Verdacht auf pulmonale Metastasierung lauten.
Die von Ihnen angeführte Epikrise ist, sagen wir vorsichtig, eher „wackelig“: Ich denke, dass ein Rundherd nach bildgebenden Verfahren sehr wohl zu unterscheiden ist von einer Verschwartung oder Fibrosierung......

Bis zum Beweis des Gegenteils ist der periphere Rundherd selbstverständlich als dringend malignomverdächtig anzusehen. Er kann aber auch Primärtumor sein.
Unter Annahme eines Primarius ist die Kodierung dann D38.1, Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens. Dies bedeutet, dass Zweifel daran bestehen, ob die Neubildung bösartig oder gutartig ist. Es bedeutet nicht die Unterscheidung in Primärtumor oder Metastase.

Ein obligates Staging trägt zur Klärung bei: Entweder es besteht ein isolierter Rundherd noch ungeklärter Entität (und bedarf der weiteren Klärung und führt dann zum Nachweis von Benignität, D14.3 oder Malignität, C34.-) oder es findet sich ein intrathorakaler oder extrathorakaler Primärtumor. Dann ist der Rundherd eine Metastase, C78.0.

Ich bin erfreut, dass Sie die „alten Röntgenbücher“ entsorgt haben: Die dortigen Empfehlungen hinsichtlich der Kontrollen sind obsolet!!