KK erkennt MDK Gutachten nicht an

Hallo Forum,

Wie ich durch eingie Irrläufer im Laufe der Jahre und maches vertrauensvolle Gespräch weiss, ist ein Dissens zwischen KK und MDK keineswegs die Ausnahme.
Dass er sich allerdings in dieser Form am KH abzuarbeiten versucht, ist m.E. einmalig.

:a_augenruppel:

Gruß

merguet

Hallo CB,

mir ist aus MDK Kreisen bekannt, das teilweise Gutachten so lange umgeschrieben werden bis diese den Willen der KK entsprechen.

Hat die KK mitgeteilt warum sie dem Gutachten nicht folgen wollen?
Wenn der MDK, bei gleichlautender Fragestellung ohne neue Erkenntnisse, zu einem anderen Begutachtungsergebnis kommt wäre eine sozialrechtliche Überprüfung interessant.

Guten Abend,
es soll ja KK geben, bei denen Ärzte mit drin sitzen oder die sich sonst medizinischen Sachverstand erarbeitet / eingekauft haben und die dann mit einem Gutachten nicht nur aus buchhalterischer Sicht nicht einverstanden sind.
Die Tatsache, dass sich MDK-Ärzte und KH-Ärzte einig sind, heißt für mich erstmal nicht Sieg auf ganzer Linie, denn oft sind sich auch MDK-Ärzte und KK-Ärzte einig und das KH geht in Widerspruch.

Für mich ist das Vorgehen legitim (auch wenn mich jetzt die KH-Mitarbeiter prügeln).
D

eshalb jetzt

Schönen Abend noch allseits

:i_drink:

Hallo,

schließe mich Herrn Horndasch an. Der MDK ist unabhängig, oder? Die Kasse muss sich nicht nach seinen Gutachten richten. Nur wird sie es schwer haben, ihre Emtscheidung dann auch zu begründen.

Und wenn mal ein Gutachten versehentlich, offentsichtlichen Unsinn enthält, erwarten wir doch auch von den KK.Mitarbeitern, dass diese dies erkennen können und sich auf unbürokratischen Weg über das Gutachten hinwegsetzen (und dass das funktioniert habe ich auch schon erleben dürfen). Es scheint nun aber so zu sein, dass das aus KH nur gilt, wenn von Vorteil.

MiChu

Wenn das mit dem \"passend machen\" stimmt, erfüllt das meiner Meinung nach einen Straftatbestand. Hat aber nichts damit zu tun, dass es auch der KK erlaubt sein muss, einmal zu zweifeln.

Hallo Alle zusammen,

habe erst heute die Beiträge zu diesem Thema gelesen. Das ist ja interessant und wieder eine neue Masche von den KK. :a_augenruppel: Schließlich beauftragen die KK den MDK. ?)Unabhängig? Sollte sein, wird aber von den KK bezahlt und wenn ich mir so manches GA ansehe.... Das für die KK negatives GA ihr nicht gefällt - keine Frage, kann ich nachvollziehen, aber nicht akzeptieren? Es sieht aus als würden die Sachbearbeiter der KK doch in die Unterlagen die wir so vertrauensvoll in den roten Umschlägen zusenden - reinschauen. Das die KH oft mit GA nicht einverstanden sind und Widersprüche schreiben ist nachvollziehbar, sie haben die Leistung erbracht. Die KK dagegen? Anhand der § 301 Daten ist es nicht erlaubt ein Fall zu begutachten und ein Sachbearbeiter ist auch kein Mediziner. Selbst der dort beschäftigte Mediziner darf die Unterlagen nicht einsehen. Also, wie kommt´s? :d_gutefrage:
Zu den Prüfungen selbst: mittlerweile habe ich den Eindruck als würde jetzt jeder Fall geprüft. Früher war der Grund für die Überprüfung eingegeben, jetzt steht dort ein Standardsatz: \" es wird korrekte Abrechnung, Art und Umfang der Leistung\" geprüft und dazu werden immer: Arztbrief, OP Bericht, Fieberkuren, Pflegeberichte und sonst noch was angefordert. Wenn es mit der Kodierung nicht klappt - klappt vielleicht mit der UGVD oder OGVD.
Wo soll das alles Enden? :erschreck:

Es würde mich interessieren wie viel Fälle in diesen Jahr wurden bei anderen schon geprüft?

Schönen Abend und morgen einen ruhigen Arbeitstag (nach Möglichkeiten)

:sonne:

Viele Grüße

Lorelei

Hallo Lorelei,
die KK dürfen die Daten nicht sehen, die vom KH an den MDK gehen.
Stimmt.
Aber
sie dürfen die Daten sehen, die vom MDK an die KK gehen. und die sind oft fast identisch.
Und aus den Äusserungen von so manchem Kassenstreiter hier sehe ich, dass da mitunter durchaus doch Sachverstand, bzw. auch manchmal nur Kenntnis der Kodierrichtlinien herrschen und deshalb ein Gutachten nicht zu akzeptieren ist.

Hallo Lorelei,

ich kann Ihr Ärgerniss durchaus nachvollziehen. Ich habe gerade noch so einen unverschämten Fall hier liegen:
Fall wird geprüft, OPS abgelehnt und von uns korrigiert, da hier grenzwertig und meines Erachtens keine Klage sinnvoll wäre. Eine Woche nach Ausgang der Rechnung erhalten wir das nächste Schreiben der Krankenkasse, Gründe für die Überschreitung der OGVD können nicht erkannt werden. Die Überschreitung resultiert natürlich aus der DRG-Änderung ... :t_teufelboese:

Zum eigentlichen Thema hätte ich jedoch auch noch eine Anmerkung, meines Wissens gibt es Vorgaben, welcher MDK einzuschalten ist. Wenn dieser MDK ablehnt, wie soll der Fall dann noch weiter geprüft werden? :sterne:

Viele Grüße
S. Seyer

Hallo Lorelei,

wie oft haben wir uns in diesem Forum darüber aufgeregt, dass manche Gutachten das Parier nicht wert sind auf dem sie stehen? Wie oft ist hier von den Leistungserbringern gefordert worden, dass KK-Mitarbeiter offensichtlichen Unsinn auch so würdigen, wie es sich gehört? Schließlich arbeiten an allen Fronten immer noch (nur) Menschen.

Warum müssen Ihrer Meinung nach KK-Mitarbeiter (gewissermaßen diejenigen, die die von uns erbrachte Leistung bezahlen) ein falsches Gutachten einfach so akzeptieren? Warum soll dort anderes Recht gelten?

Genauso oft haben wir darüber gestritten, ob die zur Verfügung gestellten Unterlagen von den KK gelesen werden. Brauchen sie doch gar nicht, steht doch dann alles im Gutachten.

Und das manche Gutachter pauschal alle Unterlagen samt Inventarliste der jeweiligen Fachabteilung anfordern ist auch nicht neu. Es sind nach meiner Erfahrung aber nur bestimmte Gutachter.Ich helfe mir damit, dass ich dann trotzdem erst mal nur OP-Bericht und E_Brief wegschicke und das übrigends im Einklang mit den KK.

Auch die pauschalierte Angabe des Prüfgrundes ist eher selten. Vielmehr habe ich den Eindruck, dass der Prüfgrund seit dem 1.4.2007 sehr konkreter angegeben wird und dass sich die Gutachter dann auch darauf beschränken und nicht mehr das prüfen, was gar nicht gefragt war.

Ich halte das Vorgehen der KK für völlig korrekt.

Hallo Reeka,

Zitat:
\"wie oft haben wir uns in diesem Forum darüber aufgeregt, dass manche Gutachten das Parier nicht wert sind auf dem sie stehen? Wie oft ist hier von den Leistungserbringern gefordert worden, dass KK-Mitarbeiter offensichtlichen Unsinn auch so würdigen, wie es sich gehört? Schließlich arbeiten an allen Fronten immer noch (nur) Menschen.\"

solche Gutachten habe ich auch oft gelesen, hier stimme ich zu.
Ich frage mich nur wie kann ein KK Mitarbeiter ein Fall beurteilen ohne in die med. Dokumentation zu kennen? ?)

Zitat:
\"Genauso oft haben wir darüber gestritten, ob die zur Verfügung gestellten Unterlagen von den KK gelesen werden. Brauchen sie doch gar nicht, steht doch dann alles im Gutachten.\"

So wie die Gutachten geschrieben sind -meistens handschriftlich, kaum lesbar - glaube ich nicht, das die KK daraus erkennen können, was in den Unterlagen stand.

Zitat:
\"Auch die pauschalierte Angabe des Prüfgrundes ist eher selten. Vielmehr habe ich den Eindruck, dass der Prüfgrund seit dem 1.4.2007 sehr konkreter angegeben wird und dass sich die Gutachter dann auch darauf beschränken und nicht mehr das prüfen, was gar nicht gefragt war.\"

Hier muss ich widersprechen, bei uns wird der Prüfgrund nie angegeben und ich habe schon oft die Erfahrung gemacht, dass wenn mit der Kodierung nicht geklappt hat - wurde die UGVD oder OGVD nochmal geprüft. Noch vor kurzem hatte ich genau so ein Fall, und durch meine guten Kontakte zu den KK (trotz allem) weiss ich aus deren eigenen Reihen das es so stimmt... :hmm:

Schönen Abend noch und für alle die wie ich Morgen frei haben

ein wunderschönes Wochenende

Lorelei

:sonne:

Hallo Lorelei,

in welchem schönen Land leben Sie denn? Bayern scheint mal wieder vorne dran zu sein.