MDK erweitert nicht den Prüfauftrag

  • Liebes Forum,
    Anfrage der Kasse wegen Überschreitung der OGVD. Der MDK kommt zu dem Ergebnis, dass die Krankenhausbehandlung in vollem Umfang medizinisch notwendig war. Allerdings stellt es fest, dass die Hauptdiagnose nicht korrekt ist. Er schreibt: ... Nachweis eines Influenza-A Infektes bei Aufnahme. ....Die Klinik möchte eine neue Rechnung mit neuer Hauptdiagnose stellen.
    Im Gutachten selbst wird dies allerdings nicht im Grouping berücksichtigt. Jetzt weigert sich die Kasse die neue Rechnung zu akzeptieren, weil die Fristen abgelaufen sind.
    1. Rechnung 8.3.2017
    MDK In Haus im kollegialem Gespräch 8.8.2017
    2. Rechnung 16.8.2017
    Ist dies von der Kasse korrekt.
    Vielen Dank

  • Hallo,


    mMn ist Ihre Änderung gemäß § 7 Abs. 5 inkorrekt.


    In den Fällen der Prüfung vor Ort finden die Sätze 2 und 3 mit der Maßgabe Anwendung, dass eine Korrektur oder Ergänzung nur bis zum Abschluss der Prüfung vor Ort möglich ist.


    Zusätzlich hat dies erst einmal nichts mit einer Erweiterung des Prüfauftrages gemäß § 6 Abs. 3 seitens des MDKs zu tun in meinen Augen.
    Sie zeigen dem MDK eine Korrektur an, die direkt i.R. der Begehung/am selben Tag zu erfolgen hat. Die Korrektur/neue Abrechnung erfolgt jedoch erst über 1 Woche später.


    Auch kann ich aus Ihrem Zitat nicht erkennen, dass der MDK Ihre zu ändernde Hauptdiagnosen in irgendeiner Art spezifisch prüft und als korrekt bewertet.


    VG
    F15.2

    Grüße aus dem Allgäu ^^

  • Hallo April,


    Ich verstehe ( genau wie Sie) nicht, warum der MDK nicht die korrekte/ konsentierte Kodierung in sein Gutachten übernommen hat. Bei der Frage nach oGVD ist die Kodierung ja immer zu prüfen, weil die oGVD eine mathematische Größe ist, die immer nur für die konkret zugrundeliegende DRG gilt.
    Es handelt sich also nicht um eine Erweiterung des Prüfauftrag, weil die Kodierung der Frage nach oGVD immanent anhaftet. Da stimme ich F15.2 völlig zu wie auch bei folgenden Punkten:
    Für Ihr Problem bedeutet das eben, dass Sie die Rechnung zu spät geändert haben ( nämlich 8 Tage nach Abschluss der Vor-Ort Prüfung).
    Allerdings ergibt sich für mich aus Ihrem Zitat auch nicht zwingend, dass die HD geändert werden sollte ( was war denn Ihre Variante ?).
    Also insgesamt ist das natürlich sehr ärgerlich für Sie gelaufen, keine Frage, und der MDK- Gutachter war wohl auch nicht so nett ( oder wusste vielleicht gar nicht um die zeitliche Problematik???)

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Foristen,


    der MDK erweitert bei uns immer dann den PA, wenn er oder wir eine Fragestellung diskutieren, die über die ursprüngliche Fragestellung hinausgehen. Das fällt zu unseren Lasten aus (Erweiterung primäre FB bei gefragter sekundärer FB; ggf. Änderung von HD oder ND aus), aber auch zu unseren Gunsten (Änderung insb. der HD oder Ergänzung von ND).
    Wir notieren, ob diese Änderungen im Konsens (99%) oder Dissens (1%) erfolgen.
    Einige GA formulieren manchmal ohne Änderung des PA: Das KH trägt vor, die ND xx.yy sei zu kodieren und kann dafür die nötigen Belege darstellen.


    Auf Basis der Gutachten erstellen wir eine neue Rechnung. Diese muss zeitlich irgendwann nach der Begehung liegen (i.d.R. nach Eingang des GA). Eine Kasse verweigert die Zahlung mit der o.g. Argumentation.
    Ich halte diese für Blödsinn, denn wenn eine Rechnungsänderung nach dem MDK-Termin nicht mehr möglich ist, dann bitte auch nicht zu unseren Lasten.
    Im Übrigen akzeptieren beinahe alle Kassen die Ergebnisse des MDK-GA.


    Bei den nicht akzeptierenden liegen wir mal wieder vor dem SG


    Gruß


    merguet

  • Guten Morgen.


    Wenn wir eine BIK machen und Änderungen mit dem MDK besprochen werden, schreibt er dass in sein Gutachten. Die Änderungen führen wir aber erst dann durch, wenn das MDK Gutachten vorliegt, was ca. 1 Woche dauert, und erst dann ist die Begehung vor Ort abgeschlossen!



    Es wäre möglich, schon während der BIK die entsprechenden Korrekturen vorzunehmen, aber das würde keinen Sinn machen, denn die KKn bekämen dann eine Korrekturmeldung, ohne dass ihnen ein Gutachten vorliegt, was zu einer Ablehnung der Rechnug führen würde.


    Wenn im MDK Gutachten eine Änderung fehlen sollte, nehmen wir Kontakt zum Gutachter auf. Das haben Sie allerdings versäumt.
    Machen Sie es doch in der nächsten BIK so, dass Sie vom Gutachter sofort nach Abschluss der BIK ein schriftliches Gutachten einfordern, oder zumindest eine unterschriebene Bestätigung der besprochenen Änderungen.


    Viele Grüße

    stellv. Leitung Medizincontrolling
    Fachwirt Gesundheits- und Sozialwesen (IHK)
    MDA

  • Moin,


    nach meinem Empfinden ist das alles albern. Die Korrektur wird immer zeitlich "nach" der MDK Begehung oder der Fallbesprechung liegen. Und seien es nur Sekunden. Ich mag ja noch verstehen, dass sich Kassen sträuben, wenn man einen mit dem MDK im Konsens abgeschlossenen Fall nach einiger Zeit wieder öffnet, weil sich neue Erkenntnisse ergeben haben (z.b. vergessene ZE-Medikamente).
    Aber dass die Kassen eine Änderung ablehnen, die sich aus der MDK-Begutachtung selbst ergibt, ist doch Quatsch. Im Übrigen vertreten die GA mehrheitlich die Auffassung, dass zu einer OGV-Prüfung auch eine Plausibilisierung der HD gehören sollte, weil die Änderung der HD regelhaft die VWD-Grenzen ändert.


    Nochmal: Nach der gleichen Logik wäre eine Rechnungskorrektur nach Abschluss des MDK-Verfahrens (also mit dem Vorliegen des Gutachtens) immer ausgeschlossen, auch wenn sie zu Lasten des KH ausgeht.


    Was für eine alberne Diskussion.


    Ich betone noch einmal, dass die große Mehrheit der Kostenträger diesen Unsinn nicht mitmacht. Und ich darf an dieser Stelle auch einmal sehr anerkennend darauf hinweisen, dass manche Kostenträger auch ausnahmsweise Rechnungskorrekturen mit einiger Latenz zum bereits erfolgten MDK-Verfahren ermöglichen.


    Gruß


    merguet

  • Hallo liebes Forum,

    wir haben heute auch so einen Fall: Nach MDK Prüfung wird die Rechnung zu unseren Gunsten geändert und von der Kasse abgelehnt, da eine Rechnungskorrektur nicht mehr möglich wäre. Es gibt schon etliche Gesetze , die allerdings noch nicht rechtskräftig sind.

    Hat jemand Erfahrungen diesbzgl.? Denn eigentlich wäre dann eine Korrektur zu Lasten des Krkh. auch nicht möglich

    Ich freue mich auf eine Antwort und bleiben sie bitte alle gesund:)

  • Hallo Smyri,

    mit der Argumentation versuchen es einige ausgewählte Kassen bzw. die, die von bestimmten Anwälten vertreten werden, bereits seit geraumer Zeit. Dass das Quatsch ist, liegt eigentlich auf der Hand, wird aber mit Blick darauf, dass der 1. Senat es schon richten wird, eben dennoch vertreten. Die Rechtsprechung ist insoweit aber nach meiner Kenntnis durchgängig auf Seiten der KH (zB SG Detmold, SG Chemnitz, SG Duisburg, SG Heilbronn, SG Reutlingen, LSG RLP, LSG BaWü). Sogar der LSG BaWü-Senat, der grundsätzlich eine Ausschlussfrist aus der PrüfvV für § 7 Abs. 2 bejaht, trifft für diese Fälle - egal ob 2015 oder 2017er PrüfvV - eine klare Aussage: "Eine Datensatzkorrektur ist dann nicht ausgeschlossen, wenn sie lediglich das Ergebnis der Prüfung widerspiegeln soll [...] Darauf, dass die Prüfung durch den MDK nicht zu Ungunsten der Krankenkasse ausfallen wird, kann die Krankenkasse nicht vertrauen." Auch das obiter dictum des BSG bezieht sich ausdrücklich nur auf § 7 Abs. 2 PrüfVV. Also nicht akzeptieren, es geht bei der Abrechnungsprüfung um die korrekte Abrechnung, nicht um den Rückforderungserlös, das muss man diesen Kassen immer wieder deutlich machen...


    Beste Grüße und halten Sie durch,

    RA Berbuir