Hallo fimuc,
die Aussagen der Kollegen (siehe hier insbesondere Herrn Schaffert) sind so eindeutig, daß man sich schon wundern muß, wieso die bayrischen Krankenkassen eine solche Beschränkung der Arbeitsleistung durch den MDK gefallen lassen.
Und wenn Sie die Kassen gerichtlich auf eine solche Beschränkung festlegen wollen, dann provozieren Sie solche Texte, wie in ihrem Aprilscherz.
Gruß
Hallo Leute,
hier ist doch klar die Kasse bzw. dann auch der MDK darf den Prüfauftrag nicht eigenmächtig ausweiten lassen, was gibt’s da zu meckern und wenn dann bitte schön erneut innerhalb der Prüffrist einen zusätzlichen Prüfauftrag einleiten!
Zitat Text: die Aussagen der Kollegen (siehe hier insbesondere Herrn Schaffert) sind so eindeutig, dass man sich schon wundern muß, wieso die bayrischen Krankenkassen eine solche Beschränkung der Arbeitsleistung durch den MDK gefallen lassen.
wozu braucht man dann einen konkreten Prüfanlass bei der Einzelfallprüfung?
Wenn die Kasse ein Verdacht hat dann kann die ja eigentlich eine Stichprobenprüfung einleiten und die verdächtigen Fälle prüfen lassen. Ansonsten soll sich Jeder an die Formalitäten halten und die Fragestellung so genau, wie möglich zu formulieren, damit man auch entsprechend sich vorbereiten und die Fragestellung beantworten kann. Sonst zieht sich die ganze Angelegenheit in unnötige Länge und nimmt die sowieso knappe Zeit im KH weg.
Zitat Text: \"Wir bittem um gutachterliche Stellungnahme ob die vorgenommene Abrechnung aus sozialmed. Sicht korrekt erfolgt ist und: Wie lange war die stationäre Behandlung erforderlich, soweit die Entscheidung zur stat. Aufnahme vertretbar bar? Sind die zur Überprüfung der KH-Behandlungsbedürftigkeit erheblichen Tatsachen von dem Krankenhaus sachgerecht und ausreichend dokumentiert? Sind während der Begutachtung Tatsachen bekannt geworden, die die Prüfung beeinflussen (Diagnosen und Prozeduren), die so zum Zeitpunkt der Rechnungsprüfung nicht kodiert oder mitgeteilt waren? Falls ja, um welche Diagnosen bzw. Prozeduren handelt es sich dabei?\"
und wenn dann dadurch solche Fragestellungen provoziert werden, dann muss es gegebenenfalls vor SG geklärt werden, ob dieser Art der Fragestellung
sachgerecht ist und der entsprechender Aufwand der dadurch für das KH entsteht, akzeptabel ist.
Wenn hier das Ziel auf diese Weise das KH unter drück zu setzen oder den Prüfauftrag von vornherein zu erweitern um damit möglichst viel an Fragestellungen abzudecken, die Wahrscheinlichkeit zu steigern irgendetwas fehlerhaftes zu entdecken, was zur Reduzierung der Rechnung führt, dann würden die es ausnutzen, hier muss ein Riegel vorgeschoben werden.
Bei dieser Fragestellung wird wohl das ziemlich alles „abgefragt was nur abzufragen wäre“ oder haben die da was ausgelassen? So was sollte mal mit Kassen von vornherein geklärt werden, und wenn zu keiner Einigung kommt, ggf. dann klagen.
Letztendlich gibt es nur die 2 Möglichkeiten für das KH, Rechnungsberichtigung oder klagen!
Mich würde Interessieren, wie ist es ausgegangen hat das KH oder die KK nachgegeben bzw. wurde eine Klage eingereicht?
Grüße
Liebe Leute,
formuliert verständliche Sätze! Sprechen ohne Punkt und Komma geht noch, beim Schreiben (und LESEN) wird es schwierig.
Hallo Forum,
wir haben heute ein Schreiben mit folgendem Inhalt von der KK bekommen:
\"Für die zusätzliche Prüfung des OPS 8-982.1 benötigt der MDK noch die Dokumentation Komplexbehandlung.\"
Anbei war das Gutachten des MDK:
ND F01.9 nicht belegt->F03; ND K56.7 + R63.3 korrekt;
Zur Prüfung OPS muß Doku Komplexbehandlung noch gefordert werden.
Der Prüfauftrag der KK lautete:
Prüfanlass: Kodierung ND R63.3, K56.7, F01.9
Darf die Kasse jetzt einfach die Dokumentation für den OPS anfordern?
Uns liegt kein neuerlicher Prüfauftrag vor, der die Prüfung des OPS beinhaltet.
mit freundlichen Grüßen
M. Gehlert
Hallo Frau Gehlert,
wenn es sich hier um einen Fall aus der Zeit nach dem 01.04.07 handelt und die 6-Wochen-Frist nach Rechnungseingang bei der KK abgelaufen ist, können Sie die Prüfung der OPS-Ziffer ablehnen.
Möglicherweise müssen Sie aber mit einem erneuten Prüfverfahren rechnen, falls die Änderung der Demenz-Kodierung zu Recht gefordert wird und Sie eine neue Rechnung stellen müssen, weil sich die DRG dadurch geändert hat.
Gruß,
fimuc
Hallo Forum,
meines Wissens gibt es derzeit keine geltende Rechtsgrundlage, die die Prüfung des MDK auf den Prüfauftrag der Krankenkasse beschränkt. Wieso sollte es den auch geben? In der Diskussion bis jetzt habe ich zumindest keine schlüssigen Argumente auffinden können.
Meine Erfahrung mit Sozialgerichten (dies habe ich auch in anderen Threads hin und wieder schon erwähnt) sagt folgendes: Wenn es um die Kodierung geht, oder auch um Fehlbelegungsfragen, dann wird das Gericht einen Gutachter beauftragen. Der Gutachter sagt, wie seiner Meinung nach kodiert hätte werden müssen und wie lange bzw. ob der Aufenthalt notwendig war und so wird das Gericht dann auch entscheiden. Der Prüfauftrag der Krankenkasse ist dabei irrelevant. Das ist meiner Meinung nach auch korrekt so, denn die Prüfung der KK soll ja zu einer korrekten Abrechnung führen, oder nicht? :d_gutefrage:
Hallo Herr Bauer,
ein vernünftige Rechtsgrundlage gibt es wohl tatsächlich nicht, so unstrittig wie sie es darstellen, sehe ich es allerdings auch nicht. Die 6-Wochen-Frist wurde geschaffen (vgl. Rechtsprechung des BSG), da das Prüfverfahren auf eine zeitnahe Einleitung ausgerichtet ist und damit den Krankenhäusern eine gewisse Planungssicherheit ermöglicht wird.
Gerade die zeitnahe Einleitung ist wichtig, um den verantwortlichen Ärzten zu ermöglichen nicht nur nach Aktenlage, sondern eben auch gemäß Erinnerung die Argumentation aufzunehmen. Dies wird natürlich bei später Änderung des Prüfinhaltes deutlich erschwert. Mangels eindeutiger Rechtsgrundlage wird das Thema daher wohl strittig bleiben, bis sich die Sozialgerichte damit beschäftigt haben ...
Sofern die 6 Wochen noch nicht abgelaufen sind, bleibt eine Änderung des Prüfinhalts jedoch sicherlich möglich.
Viele Grüße
Sebastian Seyer
Hallo Forum,
ist denn die Angabe eines eindeutigen Prüfgrundes wirklich verpflichtend? Wir haben mindestens eine KK, die ihre Prüfaufträge zwar zeitgerecht rausschickt, aber regelmäßig ohne Prüfgrund. Dieser wird erst später in einer \"Korrektur\"-Meldung (oft nach Überschreiten der 6-Wochenfrist) mitgeteilt.
Bisher habe ich mich über diese Vorgehensweise nur geärgert (frei nach dem Motto \"wer keine Arbeit hat, der macht sich welche\").
Kann ich diese Prüfaufträge ablehnen? :d_gutefrage:
Gruß,
Silke Koch
Hallo,
folgender Sachverhalt: Sie haben eine KK, die detailliert prüft und dann mal nach Änderung der Diagnosen einen OPS in der beschriebenen Sorte nachprüft.
Und
Sie haben eine KK, die generell prüfen lässt mit den Worten: Prüfung der Kodierung und der Verweildauer und der sonstigen relevanten Auffälligkeiten.
Welche ist Ihnen auf Dauer gesehen lieber?
nix für ungut.
Der MdK bei uns lehnt (aus gutem Grund) die Ausweitung des Prüfgrundes auf nicht angeforderte Sachen ab. Aber: bei unspezifischer Anfrage wird nicht die Prüfung abgelehnt, sondern alles geprüft.
Ist dann wohl auch nicht im Sinne des Erfinders. Und fordert unspezifische Anfragen geradezu heraus.
Wer aus dem Forum hat denn schon mal bei einer Prüfung vor Ort - also im direkten Gespräch - eine solche Prüfung abgelehnt? Welche Konsequenzen ergaben sich daraus?
Hinweise bitte hier (oder per PN)
Danke
Guten Morgen!
Der MdK bei uns lehnt (aus gutem Grund) die Ausweitung des Prüfgrundes auf nicht angeforderte Sachen ab. Aber: bei unspezifischer Anfrage wird nicht die Prüfung abgelehnt, sondern alles geprüft.
Das ist bei uns (zum Glück) auch nicht anders.
Die Situation des \"prüfen Sie mal alles\" hatte ich bisher noch nicht in der Fallbegehung. Habe die Liste unseres anstehenden Meetings mal durchgesehen, die Fragestellungen sind durchweg einigermaßen spezifisch.
Aber meine Frage von gestern bezog sich nicht auf das Nachprüfen von Codes, sondern die Tatsache, daß die KK einen Prüfauftrag an den MDK schickt ohne Prüfgrund. Dieser wird erst nach Ablauf der Frist nachgeliefert. Korrekt oder nicht?
Grüße aus dem Altmühltal,
Silke Koch
Hallo Frau Koch,
der Gesetzestext vom § 275 SGB V welcher die Kassen zur Prüfung legitimiert sieht keine besondere (spezifische) Angabe des Prüfgrund vor (vgl. § 275 Abs. 1c).
Ich persönlich spreche mich jedoch auch für die Angabe von spezifischen Prüfgründen aus. Gehäuft musste ich jedoch beobachten daß das KH beim Begehungstermin den Prüfaufauftrag auf die gesamte Kodierung ausdehnt. Das KH benutzt quasi die \"sowieso\" schon geplante Prüfung gleich zur \"Generalüberprüfung auf Herz und Nieren\" des ganzen Falls.
Da kanns dann schon mal vorkommen das die KK \"brav\" gezielt Nebendiagnosen hinterfrägt und zum Schluß werden dann OPS hinzugefügt. Für mich nicht verwunderlich das dann so mancher KK-Mitarbeiter sagt: \"dann gleich alles prüfen\"!
ebenfalls schöne Grüße aus dem Altmühltal
Einsparungsprinz
