2 MDK Prüfungen in einem Fall

Zitat

Original von mabu:
Hallo zusammen,

Mein Anliegen ist eigentlich die Beantwortung meiner o.g. Frage gewesen.
Darf eine KK ein erneutes Prüfverfahren einleiten?

Herzliche Grüße
Mabu

Hallo mabu,

mir ist keine Rechsprechung bekannt, die das einer KK verbieten würde. Ich persönlich habe auch nichts gegen erneute Prüfung, wenn MDK bei seinen Gutachten sachlich und unabhängig wäre. Leider ein frommer Wunsch.

Gruß
Ordu

Hallo mabu,

Verzeihung, dass wir Ihr berechtigtes Anliegen in den Hintergrund gerückt haben.

Ich bin der Auffassung, dass der Gesetzgeber dazu keine Regelung trifft, also ein Krankenhausfall auch öfter Gegenstand einer Prüfung sein kann.
Insbesondere dann, wenn sich die Rechnung verändert hat, so wie Sie es in Ihrer Fragestellung beschreiben. Da auch § 275 Abs. 1 c SGB V sich immer auf die Abrechnung bezieht, unterliegt nach meiner Meinung jede Abrechnung ihrem eigenen Prüftatbestand.

Ich würde sogar so weit gehen zu sagen, dass die gleiche Rechnung mehrmals geprüft werden kann. Dies wäre allerdings unökonomisch und sollte eigentlich vermieden werden.

mabu

Eine Prüfung kann erfolgen wenn die gesetzlichen Fristen eingehalten werden.
Ob Erst- oder Zweitprüfung ist egal.

Wenn es nach einer Prüfung zu einer Rechungsänderung (neue Rechung) gekommen ist, fängt die Frist erneut an zu laufen.

Eine Erweiterung des Prüfauftrages kann m.E. auch nur innerhalb der gesetzlichen Frist erfolgen. Egal wie viel Zeit der MDK für die Erstellung des Gutachtens benötigt.

Hallo Mabu,

Ihre Frage lässt sich relativ leicht beantworten, wenn man diese nur anders stellt:
warum sollte eine Kasse KEINE erneute Prüfung einleiten dürfen? Hierzu werden Sie keine (gesetzlichen) Gründe finden, die dagegen sprechen.
Natürlich ist es aus praktischer Sicht (und liebe Kassenvertreter auch aus Aspekten der WIRTSCHAFTLICHKEIT) unvorteilhaft, den MDK zu einem Fall mehr als einmal zu bemühen, vor allem im Hinblick darauf, dass sich in diesem konkreten Fall, die Diagnosen nicht geändert haben!
Das sieht natürlöich gleich wieder anders aus, sollte(n) (eine) Diagnose(n) geändert worden sein.

Es gibt ja hier im Forum auch eine sehr geteilte Meinung zum Prüfumgang und Ausweitung des Prüfauftrages...

Ich bin mittlerweile froh, wenn Prüfaufträge allumfassend gestellt werden (PFB, SFB, Diagnosen, Prozeduren), denn dann sollte man im Anschluss davon ausgehen können, daß ein Fall, wie oben geschildert, nicht vorkommt.

Damit sich solche \"Situationen\" nicht ewig fortsetzen, hat der Gesetzgeber immerhin die Güte gehabt, die Durchführung der Prüfung zeitnah zu fordern.

Leider ist die zeitliche Nähe nicht explizit definiert (und auch nicht wirklich in Abhängigkeit gebracht).
So wie es im Moment aussieht (Kontext) bezieht sich die zeitliche Nähe lediglich auf das Rechnungsdatum. Konzessiv gesehen müsste hier m.E. Abhängigkeiten zum Behandlungsende geschaffen werden.

mfG

Zitat

Original von MiChu:
mabu

Eine Erweiterung des Prüfauftrages kann m.E. auch nur innerhalb der gesetzlichen Frist erfolgen. Egal wie viel Zeit der MDK für die Erstellung des Gutachtens benötigt.

Meinen Sie die 6-Wochen oder 6-Monate-Frist?

Gruß
Ordu

Hallo Herr Richter,

also wenn ich Sie richtig verstehe, dann vertreten Sie die gleiche Meinunug wie verschiedene Kassen, dass, wenn man schon einmal einen Prüfauftrag an den MDK gibt, dieser dann doch bitteschön solange prüfen soll bis er etwas findet. Wenn Sie den Kassen, respektive dem MDK freiwillig die Möglichkeit einräumen, Ihre Fälle unsubstantiiert zu prüfen, müssen Sie sich über eine entsprechende Verlustquote nicht wundern! Oder ist die Dokumentation Ihrer Akten sowie Ihre Kodierung immer soweit 100% im grünen Bereich, dass Sie damit gut fahren?
Und wie bitte sollte eine Prüfung in Abhängigkeit zum Behandlungsende bei beispielsweise onkologischen Fällen erfolgen? Da bleiben wir doch lieber bei der Prüfung in Abhängigkeit zur 6 Wochen-Frist nach Rechnungsstellung.

Gruß

@ Ordu

Ich meine die 6Wochen Frist.

Was meinen Sie mit 6Monats Frist?

Hallo Herr Helfenstein,

da haben Sie mich dann wohl NICHT richtig verstanden...
Ich kann Ihre Interpretation meines Beitrages auch nach mehrmaligem Lesen nicht nachvollziehen.
Ich habe lediglich dargestellt, daß ich es vorziehe, daß wenn schon ein Gutachten erstellt wird, der Fall EINMAL geprüft wird und auf dieser Grundlage diskutiert werden kann. Die Prüfung der unterschidlichen Fallaspekte in mehreren Anfragen ist erheblich aufwendiger!
UND, Herr Helfenstein, selbstverständlich ist unsere Dokumentation und auch die Kodierung nicht immer 100%. Wie auch, in diesem, unseren System? Aber ich hoffe auch nicht, daß dem MDK etwas entgeht... Das ist der falsche Ansatz, denke ich.

Ich würde übrigens den §275 nicht ändern wollen, sondern ergänzen, wenn es um die zeitnahe Prüfung geht.

Grüße ans Süßwasser-

Guten Morgen Forum, guten Morgen Herr Bauer,

Auch wenn es thematisch nicht zur Frage passt, zu der ich mich inhaltlich bereits geäßert habe, muß ich hier noch einmal einen Exkurs einfügen:

Ich werde, wie Sie meinen zahlreichen Beiträgen entnehmen können, mit meinen Formulierungen immer zurückhaltender. Dies auch, weil ich mir der möglichen Fehler in der Kodierung und Bewertung von Fällen auf allen Seiten des Systems durchaus bewußt bin.

Dennoch ist es keine Polemik, sondern schlicht ein Faktum, dass ich nach ca 4000 Fallprüfungen, die durch meine Hände gegangen sind, ein einziges Beispiel für eine Höherbewertung nennen kann, allerdings handelte es sich um eine unbewertete DRG.
Ansonsten gab es 3 Fälle, in denen der MDK die Nachkodierung von ND gefordert hat. Beide Fälle wurden dadurch höhergruppiert mit dem Effekt, dass die Überschreitung der OGVD wegfiel und dadurch der Zahlbetrag sank.

Dies deutet darauf hin, dass es durchaus möglich ist, dass der MDK Nebendiagnosen sieht, aber nicht weiter bewertet. Oder aber, dass die Einschätzung des MDK, der Fall habe höher gruppiert werden müssen, von der Kasse nicht weiter übermittelt wird und die Kasse dann den ursprünglich geforderten Betrag zahlt.

Mit hat ein MDK-Mitarbeiter in diesem Zusammenhang einmal gesagt, man handhabe das so, weil man ja nur einen Bruchteil der wahrscheinlich auffälligen Fälle zur Begutachtung vorgelegt bekomme.

Daher werte ich meine Aussage als eine Tatsachendarstellung, nicht aber als Polemik. Ich habe sie an dieser Stelle eingeflochten, weil bei der Ursprungsfrage das Thema \"umfängliche Begutachtung\" berührt war.

Gruß

merguet

Zitat

Original von MiChu:
@ Ordu

Ich meine die 6Wochen Frist.

Was meinen Sie mit 6Monats Frist?

6-Monat -Frist: Frist ab Rechnungseingang bei der Kasse, innerhalb derer das MDK-Gutachten beim Krankenhaus vorliegen muss. Innerhalb von 6 Wochen ist es wohl kaum möglich, eine Erweiterung des Gutachtens zu beantragen, zumal dann MDK ggf. zusätzliche Unterlagen beim KH anfordern musste. Nach meiner Erfahrung wird der Prüfungsauftrag nur dann erweitert, wenn die Kasse mit dem Ergebnis des 1. Gutachtens nicht zufrieden ist.

Gruß
Ordu