Vorherige Kostenübernahme fordern

Hallo Neuroline!

In mancher Hinsicht sind wir in einer vergleichbaren Situation, haben aber bisher mit der Kostenübernahme dieser Fälle noch keine Probleme gehabt. Die Verweildauer muss bei einem Tag bleiben, d. h. Lumbalpunktion am Aufnahmetag, Überwachung bis zum folgenden Tag, dann Entlassung. Die Überwachung ist uns wichtig, weil die Patienten mit postpunktionellen Kopfschmerzen oft erst am Folgetag identifiziert werden können. Diese bleiben dann entweder länger oder können wenigstens mit einer nochmaligen Aufklärung und Therapieempfehlung entlassen werden. Wann entlassen Sie die Patienten?

Auch bei uns ist die Situation ganz klar, dass ich im Umkreis von mind. 70 km keine Praxis / Einrichtung kennen würde, die eine ambulante Lumbalpunktion durchführen würde. Dabei ist ja zu berücksichtigen, dass ich nicht nur die technische Durchführung, sondern auch die diagnostische \"Verwertung\" der mühsam gewonnenen Körperflüssigkeit sicherstellen muss. Und das bedeutet bei dem Parameter \"Zellzahl\", dass allerspätestens innerhalb einer Stunde, besser innerhalb 20 Minuten ein Nativpräparat mit der entsprechenden Expertise unter dem Mikroskop ausgewertet werden muss. Und weitertransportieren und dabei schütteln sollte ich das empfindliche Material bis dahin auch nicht. Diese Infrastruktur hält in aller Regel keine neurologische Praxis vor, es kommen also nur stationäre Einrichtungen in Frage, die das ambulant abrechnen können müssten - könnten wir mangels Ermächtigung gar nicht. Und gibt es in unserem näheren Umfeld in einem großen, ländlich geprägten Flächenland auch nicht.

Wie sieht das Forum die Situation, müsste da nicht wenigstens die Kasse, wenn sie dem MDK-Gutachten folgen möchte, im Sinne des alten BSG-Urteils aus 2004 (kann keinen Link einfügen, die Seite ist gerade nicht erreichbar) konkrete Behandlungsalternativen nennen - auf die dann zumindest für den absehbar nächsten Fall verwiesen werden könnte?! Wie weit darf die Entfernung sein, damit eine ambulante Behandlung, z. B. im Ballungszentrum XY, noch zumutbar ist? Der Patient sollte danach nicht selbst nach Hause fahren, mit welchem Recht muten die Kostenträger Ihren Versicherten und deren Begleitpersonen lange Fahrten und lange Wartezeiten zu (bei uns halten die Patienten zwei Stunden Bettruhe nach der Punktion zur Vorbeugung von Kopfschmerzen, ist nicht evidenzbasiert, aber langjährig erprobt)?

Langer Rede kurzer Sinn: Muss man wirklich diese Entscheidungen hinnehmen?

Mit freundlichen Grüßen

M. Hilgert

Hallo Frau Hilgert,

bei dem von Ihnen geschilderten Procedere (kurze VWD, mangelnde Alternativen) sehe ich keinen Grund für eine Prüfung durch den MDK. Falls diese doch erfolgt, sollte ein Telefonat mit Ihren Angaben reichen.

Das Anfragen nach vorherigen Kostenübernahmen (KÜ), wie von Neuroline geschildert, erlebe ich auch.
Gerne gebe ich eine KÜ, bestätigt sie doch nur die Mitgliedschaft der Versicherten. Durch die KÜ bin ich nicht gehindert auch nach Rechnungseingang noch eine Prüfung nach §275 über den MDK einzuleiten.
Über die Notwendigkeit der stationären Aufnahme entscheidet der einweisende und der aufnehmende Arzt (bzw. Ärztin). Ich habe als Kassenmitarbeiter kein Recht dies anzuzweifeln, und das soll auch so sein.

Habe ich da einen Denkfehler? Was besagt die KÜ im Voraus? Nach meiner Meinung ist es eine Mitgliedschaftsbestätigung, nicht mehr, aber auch nicht weniger.
Ich handhabe es so, dass ich in tatsächlichen Zweifelsfällen auch in die KÜ schreibe, dass eine MDK-Prüfung nach §275 rückwirkend möglich ist. Aber die KÜ gibt es im Vorfeld bei vorliegender Verordnung von Krankenhausbehandlung immer.
Insofern handelt es sich meines Erachtens um einen überflüssigen Prozess, da die KÜ ja auch über den DTA nach §301 SGB V erfolgt/ erfolgen muss.

Hintergründe, warum diese dennoch gefordert wird, interessieren mich natürlich brennend.

Sollte ich bei möglichen Fragen erst später antworten, so bitte ich dies urlaubsbedingt zu entschuldigen.

Schönen guten Tag Herr Simon,

Zitat

Original von Simon:
bei dem von Ihnen geschilderten Procedere (kurze VWD, mangelnde Alternativen) sehe ich keinen Grund für eine Prüfung durch den MDK.

Das sehen leider viele Kolleginnen und Kollegen von Ihnen anders!

Zitat

Original von Simon:
Falls diese doch erfolgt, sollte ein Telefonat mit Ihren Angaben reichen.

Schön wärs...

Zitat

Original von Simon:
Durch die KÜ bin ich nicht gehindert auch nach Rechnungseingang noch eine Prüfung nach §275 über den MDK einzuleiten.

Genau dies ist das Problem. Warum schicken Sie die Patienten nicht mit der Anfrage der Kostenübernahme vorher zum MDK? Dann erst wäre für alle Beteiligten Klarheit geschaffen, ob die in Frage kommende Behandlung für notwendig erachtet und danach dann auch bezahlt wird. So, wie es jetzt ist, treten die Krankenhäuser immer in Vorleistung, ohne die Sicherheit, dass sie die Behandlung auch bezahlt bekommen.

Zitat

Original von Simon:
Über die Notwendigkeit der stationären Aufnahme entscheidet der einweisende und der aufnehmende Arzt (bzw. Ärztin). Ich habe als Kassenmitarbeiter kein Recht dies anzuzweifeln, und das soll auch so sein.

Nocheinmal: Schön wärs..., leider weiß es der MDK hinterher doch oft besser!

In welcher Welt leben Sie denn (da möchte ich auch hin! ) ?
Natürlich zweifeln Sie die Entscheidung des Krankenhausarztes als Kassenmitarbeiter an, sonst würden Sie ja keine MDK-Prüfung einleiten.

Zitat

Original von Simon:
Habe ich da einen Denkfehler? Was besagt die KÜ im Voraus?

Der Sinn wäre eine klare Entscheidung aller Beteiligten vor Beginn der Behandlung über die im Einzelfall und bei den jeweiligen Gegebenheiten sinnvolle und notwendige Behandlung. Bei planbaren und potentiell ambulant durchführbaren Behandlungen wäre dies ja auch durchaus organisatorisch möglich. So würde eine klare Rechtssicherheit für Patient und Krankenhaus geschaffen.

Das Problem ist, dass sich MDK und Kasse gegenüber dem Patienten festlegen müssten, ob sie die Leistung in der vorgesehenen Form bezahlen. So wie es jetzt ist, führt das Krankenhaus oft genug eine Leistung durch, die auch gerne in Anspruch genommen, aber dann hinterher bestritten wird. Und zwar oft genug unabhängig davon, ob diese Leistung im Umfeld ambulant überhaupt hätte erbracht werden können. In den MDK-Gutachten findet sich dann oft ein entsprechender Wortlaut wie: \"aus medizinischer Sicht war eine ambulante Behandlung ausreichend. Die vom Krankenhaus benannten strukturellen Gründe sind leistungsrechtlicher Natur und vom MDK nicht zu beurteilen\". Ironischerweise steht unter dem Namen des Arztes dann oft auch noch die Bezeichnung \"Sozialmedizin\", als ob nicht gerade die Sozialmedizin insbesondere die strukturellen und sozialen Faktoren für Gesundheit mit einbeziehen würde.

Meine Bitte: Machen Sie sich bei zukünftigen Anfragen nach einer Kostenübernahme vor einer Behandlung Gedanken darum, ob Sie nicht bereits im Vorfeld eine Rechtssicherheit für die Beteiligten schaffen können, anstatt irgendeinen nichtssagendes Formular mitzugeben, dass weiterhin alle Optionen offen hält.

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Guten Morgen -

ich kann Kollegen Schaffert nur unterstützen. Wir haben z.B. versucht bei rheumatologischen Patienten (auch Tagesklinik) bei denen es \"wellenartig\" zum Monieren von primären FB kam/kommt mal eine Art grundsätzliche Klärung mit dem MDK hinzubekommen um Planungssicherheit zu haben. No way. Ist doch auch schöner so - Leistung wird erbracht und dann nicht bezahlt.

Schönen Tag.

Hallo zusammen,

nun muss ich doch vor meinem Urlaub nochmal antworten
Zunächst einmal vielen Dank für die vielen kritischen und konstruktiven Antworten zu meinem Beitrag.

Zitat

Original von R. Schaffert:
In welcher Welt leben Sie denn (da möchte ich auch hin! ) ?

Ich hoffe doch in der gleichen, wie Sie. Allerdings bin ich, bzw. mein Team, auch konfrontiert mit Kostenübernahmeanfragen aus ganz Deutschland.

So ist in Berlin bei einem planbaren Aufenthalt ja z.B. eine Vorab-KÜ verpflichtend (112er Vertrag). Ich empfinde dies als störend, muss aber auch schreiben, dass wir nicht aktiv steuern, wie es z.B. die Kassentanker in ihre integrierten Versorgungsverträge machen.
In den Fällen, wo wir denken eine Behandlung kann eindeutig komplett ambulant erfolgen, versuchen wir zu prüfen. Die Betonung liegt hier auf versuchen, denn eine juristische Grundlage gibt es nicht. Das wird uns auch oft genug vorgehalten. Schön, dass die Foristi dies hier anders sehen.

Zitat

Original von R. Schaffert:
Genau dies ist das Problem. Warum schicken Sie die Patienten nicht mit der Anfrage der Kostenübernahme vorher zum MDK? Dann erst wäre für alle Beteiligten Klarheit geschaffen, ob die in Frage kommende Behandlung für notwendig erachtet und danach dann auch bezahlt wird.

Wie gerade geschrieben, steht es mir als Kassenmitarbeiter im Vorfeld juristisch nicht zu. Der einweisende und aufnehmende Arzt bestätigt die Notwendigkeit, nicht der Kassenmitarbeiter, der u.U. keine med. Vorkenntnisse hat und nichts neben der Einweisungsdiagnose kennt.

Zitat

Original von R. Schaffert:
Natürlich zweifeln Sie die Entscheidung des Krankenhausarztes als Kassenmitarbeiter an, sonst würden Sie ja keine MDK-Prüfung einleiten.

Hinterher gibt es eben die Möglichkeit der Prüfung nach §275 SGB V.

Zitat

Original von Simon:
Habe ich da einen Denkfehler? Was besagt die KÜ im Voraus?

Zitat

Original von R. Schaffert:
Der Sinn wäre eine klare Entscheidung aller Beteiligten vor Beginn der Behandlung über die im Einzelfall und bei den jeweiligen Gegebenheiten sinnvolle und notwendige Behandlung. Bei planbaren und potentiell ambulant durchführbaren Behandlungen wäre dies ja auch durchaus organisatorisch möglich. So würde eine klare Rechtssicherheit für Patient und Krankenhaus geschaffen.

Und genau da bin ich ganz bei Ihnen. Was würden Sie von folgender Ergänzung des §275 halten:
Das Krankenhaus kann eine verbindliche KÜ vor der stationären Behandlung von der Kasse verlangen, dieser steht eine Überprüfung durch den MDK zu. Im Falle einer Prüfung und Bestätigung der stationären Notwendigkeit durch den MDK ist eine rückwirkende Prüfung auf primäre Fehlbelegung nicht mehr möglich.

Zitat

Original von R. Schaffert:
Das Problem ist, dass sich MDK und Kasse gegenüber dem Patienten festlegen müssten, ob sie die Leistung in der vorgesehenen Form bezahlen.

Wo sehen Sie das Problem? Bei Leistungen, die augenscheinlich nicht im s.g. Leistungskatalog sind, wie z.B. Adipositaschirurgie, Fettschürzen- oder Mamma-OPs in besonderen Fallkonstellationen läuft eine eindeutige Entscheidung im Vorfeld. Hier erfolgt eine Prüfung auf medizinische Notwendigkeit und nicht auf ambulantes Potential. Ein kleiner aber feiner Unterschied.

Zitat

Original von R. Schaffert:
In den MDK-Gutachten findet sich dann oft ein entsprechender Wortlaut wie: \"aus medizinischer Sicht war eine ambulante Behandlung ausreichend. Die vom Krankenhaus benannten strukturellen Gründe sind leistungsrechtlicher Natur und vom MDK nicht zu beurteilen\". Ironischerweise steht unter dem Namen des Arztes dann oft auch noch die Bezeichnung \"Sozialmedizin\", als ob nicht gerade die Sozialmedizin insbesondere die strukturellen und sozialen Faktoren für Gesundheit mit einbeziehen würde.

Und genau in diesen Fällen entscheidet dann tatsächlich die Kasse. Und wenn Frau Hilgert mir telefonisch oben genanntes Fallsetting beschreiben würde, wäre die Prüfung eingestellt. Natürlich nur, wenn sie nicht sowieso schon eingestellt wäre, weil bei Prüfung auf ambulantes Potential natürlich auch über die gängigen Routenplaner der Wohnort und die Entfernung zum KH bzw. behandelnden Arzt geprüft wurde.

Zitat

Original von R. Schaffert:
Meine Bitte: Machen Sie sich bei zukünftigen Anfragen nach einer Kostenübernahme vor einer Behandlung Gedanken darum, ob Sie nicht bereits im Vorfeld eine Rechtssicherheit für die Beteiligten schaffen können, anstatt irgendeinen nichtssagendes Formular mitzugeben, dass weiterhin alle Optionen offen hält.

Wenn Sie mir Rechtssicherheit geben, gerne. Derzeit ist es eher die Regel, dass ich mich von Allgemeinmedizinern anschreien lasse, warum ich in Ihre Behandlungshoheit eingreife. Dabei will ich z.B. nur wissen aus welchen Gründen das einseitige Varizenstripping vollstationär in einer 100km entfernten Gefäßklinik erfolgen muss, wo der 37-jährige Patient ohne mir bekannte Begleiterkrankung in einer Landeshauptstadt lebt, obwohl es niedergelassene, ambulant operierende Gefäßchirurgen gibt. Dies ist natürlich ein Beispiel un ließe sich sicher auch mit der anfangs genannten LP machen.

Ich hoffe, ich konnte meinen Standpunkt verdeutlichen und zeigen, dass es auch Überschneidungen in unseren \"Welten\" oder Meinungen gibt.

Vielleicht teilen Sie ja die Idee mit der Erweiterung des §275 und ich kann nach meinem Urlaub bei der von Ihnen veranlassten Online-Petition mitzeichenen.
:biggrin:

Ihnen allen ebenso einen schönen Tag!

Schönen guten Tag Herr Simon,

ich sehe ehrlich gesagt Ihr Problem nicht:

Zitat

§275 Abs 1 SGB V
Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,

1.bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung,
[...]
eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst) einzuholen

In Bezug auf den ersten Halbsatz steht nirgendwo, dass die Prüfung erst nach der Leistungserbringung erfolgen muss. In unserer Psychiatrie beispielsweise ist es durchaus üblich, dass der MDK prüft, während die Patienten noch im Haus sind. Wenn er dann keine Notwendigkeit mehr sieht, werden die Patienten nach dem entsprechenden Zeitraum dann auch entlassen. Aus §275 SGB V ist jedenfalls nicht zu begründen, die Patienten, die mit einem Antrag auf Kostenübernahme zu Ihnen kommen, nicht bereits vor der Behandlung zum MDK zu schicken und die nach Ansicht des MDK medizinisch erforderliche Art der Behandlung vorher bereits verbindlich klären zu lassen. Wenn das Krankenhaus sich dann dennoch für eine andere Versorgung entscheidet (was wie Sie richtig feststellen durchaus möglich ist) , dann muss es dies eben mit neuen Gesichtspunkten begründen.

Es ist wie so oft gar kein neues Gesetz notwendig, man muss das bestehende nur richtig anwenden.

Mag sein, dass Sie persönlich oder Ihre Kasse besonders aufgeschlossen auch für soziale oder Versorgungsprobleme sind; Leider machen wir diese Erfahrung nicht überall.

Jetzt wünsche ich Ihnen aber erst einmal einen schönen Urlaub,

Hallo Herr Schaffert,

ich vermute unsere unterschiedlichen Ansichten liegen an den unterschiedlichen Perspektiven.
Sie betrachten den Krankenhausfall als solches.
Ich habe, zugegeben teils leidige, Erfahrung mit den Einweisern.

Diese empfinden die Prüfung im Vorfeld als nicht korrekt. Sie stützen sich korrekterweise auf die Richtlinie des GBA zur Verordnung von Krankenhausleistungen.
Ich hänge Ihnen diese einmal an. Die Niedergelassenen haben da eine andere Sichtweise als Sie, selbst \"Der Kassenarzt\" schreibt, dass zunächst der Niedergelassene über die stationäre Behandlung entscheidet und nicht das Krankenhaus. Dieses ist erst danach dran.
Link zu: KV-Abrechnung 10/2008

Ferner haben wir eine Zeit lang probiert eine MDK-Prüfung im Vorfeld zu veranlassen. Der MDK lehnte dies auf der gleichen Grundlage ab. Fragen Sie mich nun nicht nach dem Sitz des MDK, ich weiß es leider nicht mehr.
Sollte hier jemand ein MDK-Gutachten einer Prüfung einer KÜ vor stationärer Aufnahme kennen, wäre ich für eine Info dankbar.

Vielen Dank für die netten Wünsche, nun bin ich wirklich weg
:sonne:

Hallo Forum,
hallo Neuroline

Zitat

Original von Neuroline:
…die Kassen sich freuen, dann haben die eine teure Leistung umsonst bekommen. Die ziehen sich wie der MDK zurück mit dem Satz \"hätte auch ambulant durchgeführt werden können\" und fertig sind sie damit.

Ich wäre jedoch nach wie vor daran interessiert, ob andere Kliniken solche Vorabprüfungen/-genehmigungen praktizieren. Ich habe gehört, dass das einige Kliniken machen und die Kassen darüber sehr erbost sind. Es gibt ja neben der Lumbalpunktion in vielen Bereichen solche immer wiederkehrenden Streitfälle. Setzt irgendjemand ein Schreiben/Formular ein, das einer Klinik natürlich auch eine Rechtsverbindlichkeit gibt ?

Neuroline

In einem Krankenhaus in dem ich tätig war wurden durch einen KK regelhaft alle Untersuchungen im Schlaflabor mit dem Hinweis aus MDK-Gutachten: „Alles ambulant zu erbringen“ abgelehnt.
Wir haben dann angefangen den Versicherten dieser KK ein entsprechendes Schreiben mitzugeben in dem Ausgedrückt war das die KK regelhaft die Untersuchung im Krhs. ablehnt. Dies da alles im ambulanten Bereich zu erbringen sei. Die KK wird den Versicherten sicherlich helfen die notwendigen Untersuchungen im ambulanten Bereich durchführen zu lassen.
Darüber war die KK «not amused». Innerhalb von 3Wochen ist die KK im Krhs vorstellig geworden und wollte eine Regelung treffen.
Seit diesem Tage wurden diese Leistungen stationär erbracht und abgerechnet.

Will damit sagen: Das Krhs. braucht auch etwas Rückrad und muss sich dieser Herausforderung stellen.

Hallo Forum,
aus alledem folgt: Lumbalpunktionen sind ambulant erbringbar. Wenn es im Umkreis keine andere Versorgungsmöglichkeit gibt, als das nicht zugelassene KH, dann müssen sich KH und Kasse treffen, um die Versorgung und Vergütung zu verhandeln. Das klappt auch. Jedenfalls in unserer Gegend. Und die Patienten übernachten dann auch nicht in der Klink.

Gruß

Croc.