Kein Gegenstand der Prüfung

Hallo bany,

wieso schreiben Sie Gegengutachten an den MDK? Herrin des Begutachtungsverfahrens ist die Krankenkasse, die Ihnen letztendlich auch die Konsequenzen aus den Gutachten mitteilen muss/wird (Aufforderung zur Rechnungskorrektur, Übersendung korrigierer Daten). Wir haben in solchen Fällen einfach einen Widerspruch an die Krankenkasse geschrieben, in dem wir mitteilten, dass nach Durchsicht der Med.-Doku sowohl unsere bisherige Abrechnung als auch das Gutachten des MDK nicht korrekt sei und wir nachfolgend die bisherige Abrechnung stornieren, die Daten korrigieren und neue Meldesätze versenden werden (incl. Neuabrechnung). Als Schmankerl kam am Ende des Widerspruches der Verweis auf die Anforderungen an die Substantiiertheit von Gutachten und Verweis auf die Möglichkeit der Akteneinsichtnahme, wurde dann im Großen und Ganzen von fast allen Beteiligten auch akzeptiert. Klar ist, dass durch die Neuabrechnung ein neuer Fristbeginn zum Tagen kommt, aber Prüfung ist ja éh schon am Laufen.
Einen angenehmen Tag wünscht di-stei

Hallo zusammen,

der ganze Bereich MDK-Begutachtung / Fehlgutachten / Verantwortlichkeiten / \"Widerspruch\" / usw. ist meines Wissens völlig ungeregelt und unterliegt dem freien Spiel der Kräfte. MDK und Kassen verhalten sich streng interessensgesteuert und müssen sich dafür weder rechtfertigen noch gar rechtliche Grundlagen anführen. Man stelle sich vor, das Gutachterwesen im KFZ-Bereich oder im Bauwesen wäre ähnlich wildwestmäßig aufgezogen...
Eine Rechtsprechung zu diesen Themen scheint es kaum zu geben...falls doch, wäre ich für links sehr dankbar.

Auch unser MDK weigert sich, während der Begehungsprüfung zusätzlich gefundene relevante ND gleich ins Gutachten einzuarbeiten.

Also stornieren wir den Fall einige Tage nach der Prüfung und rechnen neu ab, mit den zusätzlichen ND. Viele Kassen weisen diese erneute Abrechnung einfach ab mit der Begründung, der Fall sei bereits geprüft und wenn uns daran was nicht paßt, könnten wir ja einen Widerspruch schreiben. (Wogegen eigentlich?).

So fügt sich alles aufs Schönste zusammen und wir sind meist die Dummen.
Macht geht vor Recht, sagt das Sprichwort...

RT

Hallo Rotes_Tuch,

leider ist es an der Tagesordnung, dass ein geregeltes Vorgehen seitens des MDK ein Wunschdenken ist. Ich habe die Erfahrung gemacht, dass bei MDK-Akteneinsichtnahmen \"vergessene\" Diagnosen sang- und klanglos vom MDK übernommen wurden und im Gutachten mit der entsprechenden Begründung gewündigt/dargelegt wurden (leider nur vom örtlichen MDK). Bei allen anderen Begutachtungen blieb nur der Weg über Rechnungsstorno und Korrektur der Daten. Ist aber auch die Ausnahme, dass Diagnosen gefunden werden, i.d.R. werden ja Diagnosen nicht anerkannt.
MfG di-stei

Hallo Zusammen,

wo ist das Problem? Wenn Sie neue Nd nachmelden , müssen Sie ohnehin den Fall stornieren und neuberechnen, mit neuem Zahlungsziel etc. die KK kann dann natürlich wieder prüfen, aber mittlerweile sollte der Fall ja wasserdicht sein.

Oder geht es ihnen um die 300 Euro? Dann würde ich sagen, dass bei einer Prüfung auf ND eben alle ND geprüft werden müssen. Gehen Sie damit mal vor Gericht; das könnte ein paar interessante Aspekte ergeben:

Wenn sie gewinnen (wovon ich ausgehe, da der MDK ja ein unabhängiger GA ist, der nicht nur zugunsten der KK prüfen darf), dann ist alles gut.

Wenn Sie verlieren, hätten wir endlich mal eine klare Aussage, dass der MDK ausschließlich die in der Prüfanzeige geforderten Aspekte überprüfen darf.

und das wäre ja auch nicht schlecht.

mfg

Bern

Schönen guten Tag allerseits,

unter anderem nach dem Urteil des Landessozialgerichts Schleswig Holstein vom 10.10.2007, AZ: L 5 KR 27/07 darf das Krankenhaus innerhalb der verjährungsfrist Rechnungen überprüfen und nachberechnen. Allerdings ist dieses Urteil unter dem AZ: B 3 KR 12/08 R noch beim 3. Senat des Bundessozialgerichts in Revision (obwohl primär vom LSG nicht zugelassen) anhängig.

Bezüglich der MDK-Prüfung gibt es sowohl bei MDK/Kassen, als auch auf der Krankenhausseite zwei unterschiedliche Meinungen der Umfänglichkeit:

Ein Teil befürwortet die umfängliche Prüfung, in der der Sachverhalt unabhängig von der Fragestellung umfassend geprüft wird. Dies schließt die Nachkodierung vergessener Kodes dann genau so ein, wie die Streichung nicht gefragter Kodes/Tage.

Andererseits gibt es die Meinung, der MDK sei streng an die Fragestellung der Krankenkasse gebunden und dürfe nicht gefragte Diagnosen/VWD nicht prüfen.

Man sollte schon einer der beiden Meinungen konsequent anhängen (manchmal habe ich hier im Forum den Eindruck, das dies nicht immer so ist)

Ich gehe einmal davon aus, das vor Gericht die umfängliche Sachaufklärung zählen wird, wie ja auch vom Großen Senat (zumindest bezüglich der stationären Behandlungsnotwendigkeit) gefordert. Ich glaube kaum, dass ein Gericht einen Fall durchwinken würde, wo einer der Kodes unstrittig falsch ist, aber von der Krankenkasse im Prüfauftrag nicht angefragt wurde. Dann muss es aber auch möglich sein, eine \"falsche\" Kodierung hinsichtlich vergessener Kodes zu korrigieren.

bany:
Diese theoretischen Aspekte helfen Ihnen im konkreten Fall natürlich nicht sonderlich weiter. Wenn sich die Krankenkasse stur stellt, dann hilft nur: Neue Rechnung - Mahnung - Zinsberechnung - Klage. Spätestens wenn die Klage eingeht, wird die Krankenkasse den MDK auch mit der Prüfung der neuen Kodes beauftragen.

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Hallo,
ich bin ein Anhänger der Beschränkung auf den Auftrag.
Problem: bei der Prüfung finden sich zusätzliche ND oder OPS.
bisheriges Vorgehen:
ich bitte (nicht auffordern), den zusätzlichen Tatbestand in einem Nebensatz im GA zu erwähnen, aber ihn nicht in der MDK-Gruppierung mit aufzuführen (würde der MDK auch nicht machen).
ggf. findet sich sogar im GA der Satz: das KH macht zusätzliche ND (oder OPS) geltend, ohne Nennung der Kodes.
Dann kann ich bei der Kasse - wenn das GA kommt, die geänderte Rechung mit dem komplett neuen Datensatz einreichen. Hat bisher keine Probleme gemacht, da die dann auch wissen, wenn der MDK das schon gesehen hat, sind wahrscheinlich noch mal 300 Euro fällig.

Guten Morgen,

aus meiner Erfahrung kann ich berichten, das die Umfänglichkeit der Prüfung eigentlich von den KH´s vorgegeben wird. Das KH A poch auf eine umfängliche Prüfung, das KH B bevorzugt eine Prüfung streng an die Fragestellung gebunden. Der Kostenträger hat hier keine Einfluss. Momentan tendiert das Prüfverhalten so ähnlich wie es mein Vorredner Hr. Horndasch beschreibt. Der MDK beschreibt kurz eine evtl. zusätzliche Kodierung und fügt den Satz hinzu: \"Das KH beabsichtigt eine neue Rechnung aufgrund der geänderten Kodierung zu stellen\". Diese Vorgehensweise halte ich für akzeptabel das letztendlich der KK überlassen bleibt die neue gestelle Rechnung zu prüfen oder nicht.

Nachdenklich stimmt mich die Überprüfung und eventl. Nachberechnung von Fällen innerhalb der Verjährungsfrist vom KH aus. Momentan liegen z. B. Rechnungen von 2007 vor die erneut vom KH (und das auch legal) überprüft und nachberechnet wurden. Für mich stellt sich die berechtigte Frage wies den mit der doch so oft vom KH geforderten \"zeitnahen Prüfung\" in solchen \"Altfällen\" aussieht?

mit freundlichen Grüßen
Einsparungsprinz

Moin,

Wenn es um die Vertiedigung von KH Leistungen geht, gehen alle ernstzunehmenden Stimmen davon aus, dass es im Zweifel um die Sache selbst gehen muß. FOrmale FEhler der einen oder anderen Seite haben da einen kurzen Atem.
Tatsache ist, dass die Aktenprüfung durch MDK und KH häufig zu einer Neubewertung führt.
Die vom KH gefundenen Aspekte können dabei von der Kasse nicht ignoriert werden. Die Fälle sollten unbedingt beklagt werden.

Bei der Rückwirkenden Neuberechnung kann doch nur die Verjährung gelten. Eine hier im Forum schon diskutierte neue Welle ist die RÜckwirkende Prüfung durch eine relativ große Kasse ausschließlich nach formalen Aspekten. Dabei wir bis in das Jahr 2004 zurückgeprüft und vorsorglich Einrede gegen die Verjährung eingelegt.

Gruß

merguet

Moin moin an das Forum,

ich denke mal (und akzeptiere ich dann das auch), dass der Prüfgund das Ausmaß der \"Prüfbaustellen\" bestimmt. Wenn der MDK als die Verweildauer (egal ob uGVD oder oGVD) prüft, erscheint bei unserem MDK im \"Vorwort\" zum Gutachten der Passus, dass alle Haupt- und Nebendiagnosen geprüft werden um eine sachgerechte Ermittlung der DRG (als Grundlage der weiteren Prüfung) zu ermöglichen. Logisch und nachvollziehbar. Die andere Fallgestaltung, wo nur die Kodierung geprüft werden sollte (lt. Prüfauftrag) und dann die Prüfung ausgeweitet wurde, ist mir nicht erinnert, was sicherlich auch an den allumfassenden Prüfgründen liegt (Prüfung HD und Schweregrad, ist die Verweildauer nachvollziehbar - alles in einer Prüfanzeige).
MfG di-stei