Ablehnung Nachberechnung durch Krankenkasse

1. offizieller Beitrag

    Das neuste einer Krankenkasse :erschreck:
    Abrechnung einer DRGPauschale und Nachberechnung der Medizinischen Begleitperson für 2 Tage und das 2 Tage später als DRG Rechnung.

    und jetzt kommt es.
    Die Kasse schreibt uns das wir nicht nach einem Urteil des 1.Senat des Bundessozialgerichtes nicht mehr Berechtigt sind Nachberechnungen zu stellen (AZ:B 1 KR 11/09R). Hier wird ein ein Verstoß gegen den Grundsatz von Treu und Glauben gesehen. :d_luege:

    In diesem Urteil geht es um eine Nachberechnung eines Falles aus 2000 und das ganze 2 Jahre später. Ausserdem steht eindeutig dabei das dieses Urteil eine NAchforderung nach einer Schlussrechnung nicht umfassend und ausnahmslos ausschliesst und Krankenkassen nicht ausnahmslos gegenüber Nachforderungen des KH nach Erteilung einer Schlussrechnung auf das Fehlen eines Vorbehalts des KH in der Rechnung berufen. Vielmehr gehöre es auch zur gegenseitigen Rücksichtnahme nach Treu und Glauben, dass Krankenkassen, je nach Art des Fehlers, die Fehler durch das KH korrigieren zu lassen. Es wäre eher treuwidrig, wollte sich die Krankenkasse trotz zeitnaher Nachforderung auf die Erteilung einer Schlussrechnung durch das KH berufen.
    Die Abrechnung im Fall des Urteils erfolgte auch nicht mehr zeitnah, insbesonders nicht innerhalb des laufenden Haushaltsjahres der Beklagten, sondern mehr als zwei Jahre nach Übersendung und Bezahlung der Rechnung.

    Jetzt versucht die Kk mit diesem Urteil zeitnahme Nachberechnungen nicht mehr zuzulassen

    :a_augenruppel:

    Hat hier jemand auch schon Erfahrung gemacht!?
    Ich habe bei dieser KK angerufen und mir mal so RICHTIG LUFT verschafft. Jetzt warte ich auf eine Entscheidung und Rückruf vom Vorgesetzten der angeblich die Anweidung gegeben hat alle Nachberechnungen zukünftig zurückzuweisen.

    Ich freu mich auf Ihre Antwort ....

    Hallo,

    Die Frage ist auch beim 3. Senat anhängig:
    B 3 KR 12/08 R Vorinstanz: LSG Schleswig, L 5 KR 27/07
    Steht Erteilung einer Schlussrechnung eines Krankenhauses der Korrektur der Abrechnung entgegen?

    Gruß

    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)

    Die Krankenkasse hat mir aber eindeutig zu verstehen gegeben dass Sie Rechnungskorrekturen und Rechnungsnachzahlungen ab sofort nicht mehr akzeptieren wird. Mit eine Endabrechnung die von der Kasse anerkannt und gezahlt wird ist der Fall für diese Kasse abgeschlossen und lt. diesem Urteil das sie vorlegen nicht mehr anzufechten - auch wenn das alles ja ganz anders in diesem Urteil steht :-). Ausser er geht zum MDK .... also echt eine Sichtweise ist das die da an den Tag gelegt wird. Schrecklich dieses Verhalten.

    Klagen sind somit vorprogrammiert - wir zumindest werden alles aber auch wirklich alles einklagen.
    Bin gerade am Überlegen ob wir dieser Kasse vielleicht in Zukunft nur noch Zwischenrechnungen schicken sollten!? Ich seh es dann nicht als mein Problem an wie sie Ihren Datensatz im System sauberbekommen :) ende des Jahres oder wenn neue Aufnahmen aus anderen Häusern kommenl. Es gibt immer ne Lösung für solche Probleme nur ob sie sinnvoll sind nur weil man so eine Ansicht an den Tag legt ist die Frage!

    Die Idee mit den Zwischenrechnungen läuft gegen die Vereinbarungen nach §301, da riskieren Sie, dass die nicht mehr gezahlt werden. Frei nach dem Motto: Hälst du dich nicht an die Regeln, machen wir es auch nicht.

    Ich empfinde das Verhalten der Kasse allerdings auch nicht als konform mit dem Urteil.
    Abgesehen von der angegebenen Frist würde mich interessieren, ob in dem Fall ersichtlich war, dass die Begleitperson fehlte, z.B. durch den entsprechenden ICD. Dann kann man auch mit der Urteilsbegründung des Urtels argumentieren, dass auch die Kasse erkennen müsste, dass die Rechnung falsch war.

    Aber auch ich warte gespannt auf das ausstehende Urteil und hoffe auf eine klare Frist für beide Parteien.
    Ich ärgere mich als Kassenmensch schon auch massiv über die erhebliche Anzahl an Neuberechnungen nach einem abgeschlossenen Geschäftsjahr.
    Im Gegensatz zu den laufenden MDK-Anfragen auf Ihrer Seite kann ich die nämlich nicht einkalkulieren, da ich ja nicht weiss, was kommt.

    Moin,

    also jetzt geht es wirklich los:

    Mir wurde von einer Kasse eine Rechnungskorrektur (natürlich nach oben) verweigert mit Hinblick auf oben genanntes Urteil. Pikantes Detail: wir sind immer noch innerhalb der 2 Jahre: --> Anwalt

    Also ich kann nicht verstehen, wieso ich MDK-Anfragen für Fälle aus 2005 erhalte, aber nicht einmal Fälle aus 2007 korrigieren darf?

    *wundert sich*

    Jannis

    Hallo Forum,

    da wird mir ja jetzt schon bange wann unser Haus solche Schreiben bekommt.
    Könnten Sie mir in einer PN die Namen der KK geben damit ich da schon mal unsere Abrechnung vorwarnen kann?? Vielen Dank.

    Könnte am Ende jeder Rechnung nicht auch der Satz stehen \" unter Vorbehalt\" ? Wären wir da nicht aus dem Schneider ?
    Denn schließlich verwenden wir alle sehr viel Zeit um eine umfassende und korrekte Abrechnung abzuliefern, trotz alledem gibt es immer wieder Situationen die eine Nachkodierung erfordern und wenn es ein verspäteter Histologiebefund ist der nicht zur Kodierung weitergeleitet wurde

    MfG
    ptasm

    Mit freundlichem Gruß

    Skorpion

    Hallo miteinander,

    beim Lesen des Urteils wird klar, dass hier die Nachberechnung abgelehnt wurde, weil zum zeitpunkt der Rechnungslegung schon bekannt war, dass der Sachverhalt ungeklärt ist, bzw. hätte bekannt sein müssen. Wenn das KH dann den geringeren Betrag in Rechnung stellt und nicht auf den \"Schwebezustand\" hinweist- Vorbehalt- dann darf es nicht nachfordern.
    Wie hätte das BSG wohl entschieden, wenn das SE in der teureren Version gefordert worden wäre und die KK verrechnet hätte?

    Die Pauschalisierung für alle Fälle, die anscheind hier von einzelnen KK vorgenommen wird ist nach meinem Verständnis nicht durch das Urteil zu rechtfertigen.

    Mfg

    Uwe Neiser


    Moin,

    ich möchte auch hier noch einmal darstellen, dass die beim BSG derzeit klagende Kasse (6 Wochen später Nachberechnung) die gleiche ist, die Fälle aus dem Jahr 2005 aufmacht.

    Gruß

    merguet

    Zitat


    Original von ptasm:
    Hallo Forum,

    da wird mir ja jetzt schon bange wann unser Haus solche Schreiben bekommt.
    Könnten Sie mir in einer PN die Namen der KK geben damit ich da schon mal unsere Abrechnung vorwarnen kann?? Vielen Dank.

    Könnte am Ende jeder Rechnung nicht auch der Satz stehen \" unter Vorbehalt\" ? Wären wir da nicht aus dem Schneider ?
    Denn schließlich verwenden wir alle sehr viel Zeit um eine umfassende und korrekte Abrechnung abzuliefern, trotz alledem gibt es immer wieder Situationen die eine Nachkodierung erfordern und wenn es ein verspäteter Histologiebefund ist der nicht zur Kodierung weitergeleitet wurde

    MfG
    ptasm

    moin,

    die KGNW hat inzwischen Ihre Ansicht dazu kundgetan; siehe auch Rundschreiben 325/326

    • Offizieller Beitrag

    Hallo,

    Zitat


    Original von Smutje:
    die KGNW hat inzwischen Ihre Ansicht dazu kundgetan; siehe auch Rundschreiben 325/326

    Da dies aber nur diejenigen lesen können, die Zugang zu dem Nachrichten aus NW haben, würde eine sinngemäße Darstellung des Inhalts hier allen anderen helfen.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

    Hallo,

    Auszüge aus dem Rundschreiben des KGNW 326:

    \"soweit gesetzliche KK unter Bezugnahme auf dieses Urteil an Sie herantreten, empfehlen wir, darauf hinzuweisen, dass zum einen die schriftlichen Urteilsgründe zur abschließenden Bewertung abgewartet werden müssen und im weiteren sich diese Rechtsprechung auf eine Rechnungslegung im alten Abrechnungssystem ( Pflegesatzsystem) bezieht und insoweit nicht auf Rechnungen im Anwendungsbereich des Krankenhausentgeltsystems (neues DRG System) anzuwenden ist.

    und weiter:

    Unabhängig von der Frage , inwieweit die Rechtsprechung des 1. Senates grundsätzlich in allen Bundesländern bei der Rechnungslegung im alten System anzuwenden ist, halten wir eine entsprechende Anwendung im neuen DRG System für sach- und systemwidrig.

    und mehr:

    Im Urteil Az.: B 3 KR 12/06 R wurde sich auf eine Abrechnung im neuen Abrechnungssystem bezogen, und hier gilt die vierjährige Verjährungsfrist des Sozialrechtes auf alle gegenseitige Rechte und Pflichten im Rahmen der Rechtsbeziehung der Leistungserbringer und der Krankenkassen.

    und auch:

    Soweit eine Nachkodierung/Nachforderung zeitlich befristet ist, kann sie jedoch nur für beide Vertragsparteien gleichermaßen gelten.

    Mit freundlichem Gruß

    Skorpion