MDK Prüfung korrekt?

1. offizieller Beitrag

    Hallo Forum,
    nun habe ich einen interessanten Fall.
    Pat. mit failed-back-surgery-syndrom bekommt in einer ambulanten OP-Sitzung einen Neurostimulator eingesetzt.

    22 Wochen nach Rechnungsstellung bekomme ich ein Schreiben der KK, dass auf Grund der durchgeführten OP die Unterlagen an den MDK zur Prüfung weitergeleitet wurden und wir benachrichtigt werden, sobald das Ergebnis vorliegt. Keine Reaktion meinerseits.

    Nun ist das Gutachten angekommen und, wie von mir erwartet, wird die Rechnung (ca.25.000€) mit der Begründung abgelehnt, die medizinische Notwendigkeit der Operation kann nicht bestätigt werden. Andere Behandlungsmöglichkeiten wären zweckmäßiger und wirtschaftlicher gewesen.

    Daraufhin habe ich die KK angerufen und darum gebeten, mir die ursprüngliche, fristgerechte Anfrage nach unseren Unterlagen nochmal zuzufaxen, da mir diese irgendwie nicht vorliegt. Der KK-Mitarbeiter sagte, dass von KK-Seite keine Unterlagen aus unserem Hause angefordert wurden.
    Dann habe ich den MDK angerufen und um eine entsprechende Kopie gebeten. Auch diese MA teilte mir mit, dass von uns keine Unterlagen angefordert worden wären. Lediglich die behandelnde niedergelassene Ärztin wurde angeschrieben und hat Unterlagen beigebracht.
    Im Gutachten sind aber definitiv Unterlagen aus unserem Hause zu diesem Fall genannt. Wie die nun dahin kamen, ein Rätsel. Von uns wurden sie nicht angefordert und auch nicht verschickt.


    Nun habe ich da doch einige Fragen:
    1. Die Frist ist lange verstrichen, da bin ich mir sicher. Siehe Kommentare oben
    2. Wenn ein Fall, der in unserem Hause operiert wurde, geprüft werden soll, kann man dann einfach die Unterlagen nutzen, die einem ein Drittter zur Verfügung stellt?
    3. Darf der MDK entscheiden, dass die Behandlung gar nicht notwendig war oder darf er nur prüfen, ob korrekt verschlüsselt wurde?
    4. Mir wurde nach §78ff. des SGB eine 4-wöchige Frist zum Widerspruch gewährt. Gibt es diese Frist?
    5. als Prüfanlaß wird \"Hilfsmittel GKV §33 SGB V\" angegben. Liegt hier der Hase im Pfeffer? Damit habe ich natürlich sonst nichts zu tun. Ist ein Neurostimulator ein Hilfsmittel?

    Danke für die hoffentlich rege Beteiligung

    Hallo,

    schon mal beim Hausarzt nachgefragt?

    zu 1. Würde ich auch so sehen.
    zu 2. Na ja, wenn Sie damit eine Prüffrist umgehen, weil z.B. der Hausarzt die entsprechenden Passagen im Gesetz nicht kennt....
    zu 3. Tja, gute Frage. §39 sagt dazu: \"[...] die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind[...]\". Was notwendig ist, müsste der behandelnde Arzt dokumentieren.
    zu 4. § 78... SGB I, II, III, IV, V......??? im SGB V steht da was über die KV siehe auch http://www.sozialgesetzbuch.de/gesetze/index.php

    zu 5. ?

    Hilfreich wäre bestimmt, wenn Sie eine Dokumentation darüber hätten, dass andere Therapien keine Wirkung gezeigt haben, und deshalb ein Neurostimulator implantiert wurde.

    Viel Erfolg

    Gruß
    papiertiger

    Sport: eine Methode, Krankheiten durch Unfälle zu ersetzen.

    • Offizieller Beitrag

    Guten Tag,

    In Kürze


    Der Gutachter muß für dem konkreten Einzelfall begründen warum die gewählte Therapie
    ärztliche Standards verletzt hat


    Spinal cord stimulation (SCS) is efficacious in failed back surgery syndrome (FBSS)

    These chronically implanted techniques provide satisfactory pain relief in many patients, including those resistant to medication or other means.


    http://www.efns.org/Guideline-Arch…m_frontend_push


    Weltweit – auch in Deutschland – ist die Behandlung mit voll implantierbaren Neurostimulationssystemen Therapiestandard

    http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/pdf.asp?id=46643


    siehe auch:


    Die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen haben die Verantwortung, die Beitragseinnahmen in die bestmögliche Versorgung ihrer Versicherten zu investieren
    ....
    „Gutachterinnen und Gutachter des MDK greifen nicht in die ärztliche Behandlung oder pflegerische Versorgung ein.“


    http://www.mdk.de/313.htm


    Gruß

    E Rembs

    Hallo west,

    entweder handelt es sich hier um einen vorgezogenen Aprilscherz, oder die Beteiligten auf Seiten von Kasse und MDK haben keinerlei Ahnung.

    Ein implantierter Neurostimulator ist natürlich kein Hilfsmittel, genausowenig wie ein Herzschrittmacher oder ein Gelenkersatz, somit ist jede darauf basierende Argumentation einfach sinnlos. Sie können ja die Kasse noch mal auf den Unterschied aufmerksam machen, ansonsten würde ich den Vorgang an einen Rechtsanwalt geben, um dem Spuk ein baldiges Ende zu bereiten.

    Mit freundlichen Grüßen

    Markus Hollerbach

    Hallo -

    also ich hab mich auch mit SCS (allerdings nun schon 4 Jahre her) beschäftigt - SCS im HMV in Produktgruppe (Elektrostimulations /-therapiegeräte) -> Anwendungsort (Nerven / Muskel) einzuordnen ist meines Wissens Quatsch.

    Was die Indikationsstellung angeht, stellen sich schon Fragen u.a. nach der Vorbehandlung, Testung z.B. mit initial externer Elektrodenausleitung usw. usf. - da braucht es zahlreiche Details.

    Frist? Klage!

    Herzlichst.

    „Quod non in actis est, non est in mundo.“ (Was nicht in den Akten ist, ist nicht in der Welt)

    Hallo!
    ad 1) Wenn der MDK nicht innerhalb der Frist mitgeteilt hat, dass er die Behandlung beurteilen will, dann ist alleine schon aus diesem formalen Grund der Bescheid der Kasse unzulässig und sie muss zahlen!
    a2) Das ist komischerweise öfters so, aber eigentlich unzulässig, Unterlagen, die zu einem anderen Zweck bei einem Niedergelassenen angefordert wurden, für den Zweck der Prüfung der Krankenhausbehandlung zweckzuentfremden. Vermutlich tauchte die Fragestellung erst auf, als die Unterlagen des Hausarztes aufgrund einer ganz anderen Frage begutachtet wurden. sonst wäre es ja ein einfaches die Untelragen direkt bei Ihnen im Krankenhaus anzufordern.
    ad 3) Eigentlich darf die Indikation zur Behandlung nicht geprüft werden, denn MDK darf sich nicht in die Behandlung einmischen. Dementsprechend ist das Gutachten zurückzuweisen.
    ad 4) Diese Frist ist nirgends rechtlich hinterlegt, sondern lediglich eine interne Verwaltungsvorgabe des MDK. Widerspruch kann jederzeit innerhalb der Verjährungsfrist direkt bei der Kasse eingereicht werden.
    ad 5) es handelt sich nicht um ein Hilfsmittel, sondern um ein Implantat, so dass hier noch ein formaler Fehler, der zur Nichtigkeit der Entscheidung der Kasse führt, vorliegt

    Hallo witt,

    Zitat


    ad 1) Wenn der MDK nicht innerhalb der Frist mitgeteilt hat, dass er die Behandlung beurteilen will, dann ist alleine schon aus diesem formalen Grund der Bescheid der Kasse unzulässig und sie muss zahlen!

    die von Ihnen vermutlich gemeinte 6-Wochen-Frist gilt nur in Verbindung mit einer Prüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V und nicht etwa für jede Prüfung, die durch den MDK durchgeführt wird. Im hier beschriebenen Fall bezieht sich das Schreiben der Krankenkasse aber auf die vermeintliche Verordnung von Hilfsmitteln i.S. des § 33 SGB V, stellt also eine Prüfung nach § 275 Abs. 3 Nr. 1 bzw. 3 dar. Hierbei ist keine Frist genannt, auf die Sie sich berufen können.

    Wie ja jetzt schon mehrfach gesagt wurde, besteht die Lösung des Problems darin, der Kasse gegenüber die Einstufung des Implantats als Hilfsmittel zu bestreiten.

    Mit freundlichen Grüßen

    Markus Hollerbach

    • Offizieller Beitrag

    Guten Tag,

    Zitat


    Original von TT:
    Was die Indikationsstellung angeht, stellen sich schon Fragen u.a. nach der Vorbehandlung, Testung z.B. mit initial externer Elektrodenausleitung usw. usf. - da braucht es zahlreiche Details.


    Ein Arzt, der einen Neurostimulator implantiert, kennt die Indikationen und die vorher notwendigen Untersuchungen

    Ein Gutachter der möglicherweise nie die Indikation gestellt hat und diese Maßnahme nicht durchgeführt hat, lehnt nach unvollständiger Aktenlage die Maßnahme ab


    Für Kasse und Gutachter:

    Stattdessen müsse man mehr davon ausgehen, dass Ärzte und andere Klinikbeschäftigte “selbstverständlich im Interesse der Patienten handeln“, sagte Rösler am Freitag im ZDF. Ein Mindestmaß an Kontrollen und Dokumentationen müsse es geben. “Das, was wir jetzt haben, ist eindeutig zu viel.“

    http://www.merkur-online.de/nachrichten/po…men-610118.html


    Gruß

    E Rembs

    Hallo -

    Zitat


    Ein Arzt, der einen Neurostimulator implantiert, kennt die Indikationen und die vorher notwendigen Untersuchungen

    \"Enttäuschung ist das Ende einer Täuschung.\"

    Nach über 10 Jahren Schmerztherapie kann ich versichern, es gibt Kollegen die \"bauen nur ein\" (\"Anwesende\" natürlich immer ausgenommen). So auch Pumpen und diese initial sogar erstmal nur mit Kochsalz befüllt. Na ja lassen wir das.

    Herzlichst.

    „Quod non in actis est, non est in mundo.“ (Was nicht in den Akten ist, ist nicht in der Welt)

    Es handelt sich ja scheinbar um die Prüfung der Abrechnung einer stationären Behandlung mit DRG-Fallpauschale und ZE. Wenn neben dieser Abrechnung nichts weiter abgerechnet wurde, dann handelt es sich um eine ganz normale Abrechnungsprüfung und die Sechswochenfrist muss selbstverständlich eingehalten werden. Wenn das nicht geschehen ist, ist die ganze Sache bereits aus formalen Gründen erledigt. Ein Hilfsmittel kann auch während einer KH-Behandlung verordnet werden, muss aber eben verordnet werden. Dann liegt eine Verordnung vor und eine Lieferantenrechnung. Das könnte natürlich auch geprüft werden; diese Konstellation liegt hier aber offensichtlich nicht vor!

    Ach Entschuldigung, jetzt sehe ich es auch: es war eine ambulante OP. Na jan dann ist salles richtig, was geschrieben wurde, man muss der KK klarmachen, dass es sich um ein Implantat handelt und nicht um ein Hilfsmittel.
    Warum nicht stationär, ist einfacher?!