vorstationäre und nachstationäre Behandlung?

  • Hallo Forum,


    seit längerer Zeit beschäftigt mich das Thema -nachstationäre Behandlung- und leider komme ich nicht zu einem Ergebnis.
    Nun habe ich wieder einen Fall, wo ich mich Frage ob die Behandlung als nachstationär zählt oder als normale ambulante Behandlung.


    Fall:
    Stationäre Behandlung vom 18.10.2011 bis 19.10.2011. DRG D65Z - OGVD 1. Tag - 11
    Nun erhalten wir eine Rechnung vom behandelnden Krankenhausarzt (der auch operiert hat) über eine ambulante Behandlung vom 28.10.2011 sowie eine Rechnung vom Anästhesisten über die ambualnte Behandlung vom 17.10.2011 (einen Tag vor der stationären Aufnahme und OP).


    Mir ist bekannt, dass die nachstationäre Pauschale nur berechnet werden darf, wenn die OGVD erreicht ist - das ist hier auf keinen Fall so, da der Patient nur ein Tag stationär war. Die vorstationäre Pauschale entfällt ebenfalls, da der Patient stationär aufgenommen wurde.


    Nun verwirrt mich §115a SGB V
    "
    Die vorstationäre Behandlung ist auf längstens drei Behandlungstage innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der stationären Behandlung begrenzt. Die nachstationäre Behandlung darf sieben Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen, ..... nach Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung nicht überschreiten."



    Bedeutet das, dass generell jegliche ambulante Behandlungen innerhalb der nächsten 14 Tage nach Entlassung aus der stat. Behandlung nicht gesondert abzurechnen sind?? außer es übersteigt die 7 Behandlungstage???
    Das würde in meinem Fall bedeuten, dass die ambulante Behandlung vom 28.10.2011 nicht gesondert berechnet werden darf - weil sie als nachstationäre Behandlung gilt. Da aber die OGVD nicht erreicht wird, muss ich die erfolgte Behandlung vom 28.10.11 bei der stationären Behandlung mit kodieren (was allerdings nichts ausmacht) und der Arzt erhält keine zusätzliches Vergütung für den 28.10.2011? ?(


    Und bezügl. der ambulanten Abrechnung vom 17.10.2011 vom Anästhesisten - sind die Kosten zu erstatten oder zäht auch diese Behandlung zur vorstationären Behandlung? Und man kann sagen jegliche Behandlung innerhalb von 5 Tagen vor der stationären Behandlung ist mit der DRG abgegolten?


    Stimmt das oder versteh ich das völlig falsch? ?( ?( ?( ?(



    (Bei der stationären Abrechnung handelt es sich nicht um eine Beleg-DRG)



    Über Hilfe wäre ich wirklich dankbar.


    Viele Grüße
    J. Berger

    2 Mal editiert, zuletzt von J.Berger ()

  • Hallo,


    bei einem Pat., der Vorstationär behandelt wird ( Einweisung liegt vor ) sind die Vorstationären Leistungen mit der DRG abgegolten und die Nachstationäre Behandlung ( 7 Tage innerhalb von 14 Tagen ) werden nur dann mit einer Nachstationären Pauschale vergütet, wenn die OGVD erreicht ist. Bei der Berechnung, wann eine Nachstationäre Behandlung mit der Pauschale zum Ansatz gebracht werden kann, zählen die Vorstationären Behandlungstage dazu.


    Beispiel Pat. wurde 2 x Vorstationär behandelt


    wurde dann stationäre aufgenommen ( 2 Tage )


    OGVD = 6 Tage


    kam dann noch 4 x nachstationär innerhalb der 14 Tage so kann 3x die Pauschale der nachstationären Behandlung abgerechnet werden.


    Die 7 Behandlungstage dürfen nur nach Genehmigung der Krankenkasse überschritten werden und ggf. dann zur Abrechnung gebracht werden, wenn die OGVD nicht erreicht ist.


    Was mich ein wenig verwirrt ist, das Sie Rechnungen erhalten ( Anästhesie und Krankenhausarzt). Hat der Patient Wahlleistungen unterschrieben ? Wenn ja, dann können die beh. Ärzte die erbrachten Leistungen mit dem Pat. abrechnen.


    MFG


    Beate Schorn

  • Hallo Frau Schorn und vielen Dank für Ihren Beitrag,



    ich muss sagen, einiges ist mir doch neu. ich wußte z.b. nicht dass für jede nachstat BH auch die pauschale berechnet werden darf (vorausgesetzt die voraussetzungen sind erfüllt). es erscheint mir aber logisch. Irgendwie habe ich sowiet noch nie gedacht, allerdings lag mir auch noch nie so ein fall vor.


    Ihr Berechnungsbeispiel ist klasse! danke :thumbsup:


    Wir erhalten öfters mal Rechnungen vom Operateur oder Anästhesisten der eine Behandlung direkt vor oder nach der stationären BH abrechnet.


    Wie ist denn vorzugehen, wenn ein Arzt außerhalb vom Krankenhaus, während dieser Fristen behandelt und dies abrechnet? Darf er das bzw.gilt die Regelung nur für Krankenhausärzte ?


    Viele Grüße und vielen Dank
    J. Berger

  • Hallo


    wenn es sich um niedergelassene Ärzte handelt, dann rechnen diese mit der jeweilige Kasse ab.


    Und die Fristen für Vor und Nachstationärer Behandlung gelten für die Abrechnung im Krankenhaus.


    Liebe Grüsse


    Beate Schorn

  • Guten Tag Zusammen,


    ich habe das Forum dahingehend durchforstet, aber nicht die Antwort gefunden, bzw. nicht mehr gesehen 8|


    Die Kasse möchte in meinem Fall, dass eine Behandlung nicht vorstationär abgerechnet wird. Diese war jedoch >2 Monate vor dem stationären Fall. Daraufhin habe ich auf die 5 Tagesfrist hingewiesen. Nun kommt als Antwort:


    Die im §115a SGB V formulierte 5 Tagesfrist kann nicht dahingehend ausgelegt werden, dass die Vergütung der vorstationären Pauschale möglich ist, wenn die 5 Tagesfrist überschritten ist. Letztlich verdrängt der §8 KHEntG als lex specialis den §115a SGB V. Es ist auch nicht relevant, in welcher zeitlichen Nähe die vollstationäre Aufnahme erfolgt.


    Kann mir jemand helfen? Vielen Dank!


    Grüße aus dem Süden


    W.Miller

  • Hallo,


    meine Sichtweise:


    §8 Abs (2) Satz 3 KHEntgG: "eine vorstationäre Behandlung ist neben der Fallpauschale nicht gesondert abrechenbar".
    Damit ist die "vorstationäre Behandlung" aber nicht definiert. Es ist nur ausgeschlossen, sie zusätzlich abzurechnen.
    Das wird von Ihnen auch nicht bestritten.


    Ein Behandlungstag >2 Monate vor der stationären DRG kann aber laut §115a SGB V keine vorstationäre Behandlung sein.
    Was es sonst ist, sei dahingestellt.


    Beste Grüße - NV

  • Schönen guten Tag,


    Hallo,
    Ein Behandlungstag >2 Monate vor der stationären DRG kann aber laut §115a SGB V keine vorstationäre Behandlung sein.
    Was es sonst ist, sei dahingestellt.


    Das würde ich so nicht ganz stehen lassen.


    Es gibt nach §115a SGB V zwei Arten von vorstationärer Behandlung: Zur Vorbereitung einer stationären Behandlung oder zur Abklärung einer stationären Behandlung.


    Wird ein Patient eingewiesen, stellt sich jedoch heraus, dass eine stationäre Behandlung (zum jetzigen Zeitpunkt) nicht erforderlich ist, dann handelt es sich um letzteres. Da in diesem Fall keine stationäre Behandlung durchgeführt wird, ist dies als vorstationäre Behandlung auch abrechenbar.


    Demnach kommt es (neben dem Vorliegen einer Einweisung) auf den Inhalt der 2 Monate zuvor stattgefundenen Behandlung an: Wurde seinerzeit eine stationäre Behandlungsbedürftigkeit abgeklärt, jedoch zum damaligen Zeitpunkt nicht für erforderlich befunden, so ist diese Behandlung als Abklärung einer stationären Behandlungsnotwendigkeit vorstationär abrechenbar.


    Wurde jedoch damals z.B. der Termin für die stationäre Behandlung bereits vereinbart, dann gebe ich Nux Vomika grundsätzlich recht. Da es aufgrund der Frist keine vorstationäre Behandlung sein kann ist es von der Art her am ehesten eine ambulante Behandlung. Diese dürfen Sie jedoch als Krankenhaus vermutlich ebenfalls nicht abrechnen (es sei denn, es war seinerzeit ein Notfall).


    Ich wünsche noch einen schönen Tag,

  • Guten Morgen,


    sehe ich genaus so wie der Vorredner Hr. Schaffert.


    Erfolgt nach einer vorstationären Behandlung keine stationäre Aufnahme (Abklärungsuntersuchung ohne Erforderlichkeit einer stationären Aufnahme), kann dem Kostenträger die entsprechende Pauschale für vorstationären Behandlung nach der "Gemeinsamen Empfehlung über die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115 a Abs. 3 SGV V zwischen der DKG und den Spitzenverbänden der Krankenkassen" in Rechnung gestellt werden.


    Die Behandlung vor 2 Monaten kann somit evtl. doch noch zur Abrechnung gebracht werden...


    mit freundlichen Grüßen
    Einsparungsprinz

  • Hallo Forum,


    nach operativer Entfernung eines Tumors wird beschlossen, das der Pat. zur nachfolgenden Chemotherapie einen Port benötigt.


    Dieser Port wird, nachdem der Pat. für einige Tage zu Hause ist ambulant implantiert. Da dies innerhalb der OGVD des vorherigen stationären Aufenthaltes fällt, werden wir gebeten, die Rechnung für diesen Eingrif (amb. Operieren nach § 115b) zu stornieren und den Eingriff auf nachstationär umzubuchen, damit dem Kostenträger hierfür keine Kosten entstehen.


    Welche Meinung wird hier im Forum vertreten?

    Gruß
    Okidoki

  • Guten Morgen Okidoki,


    geht uns schon seit langem so. Leider konnte uns keiner eine medizinische oder andere Begründung liefern, dass der Port nicht schon im Aufenthalt gelegt wurde. Wenn dies bei ihnen auch so ist (vermutlich ja), werden sie wohl schlechte Karten haben den Port als ambulante OP abzurechnen.


    MfG findus

    MfG findus

  • Hallo,


    zu diesem Thema warten wir auf eine höchstrichterliche Entscheidung. Es gibt ein LSG Urteil, das die Portimplantation (zur Chemo bei im Aufenthalt durchgeführte OP) als nachstationäre Behandlung sieht. Hiergegen wurde aber beim BSG Revision eingelegt.
    Mal sehen, wie es weiter geht.


    Gruß
    B.W.