MDK-Gutachter: Mit Phantasie Ressourcenaufwand bestimmt…

    Liebe Mitstreiter,
    lieber Herr Schaffert,

    ich danke für die vielen Beiträge und Hinweise.

    Ich hatte schon geschrieben, dass der MDK die konkurrierenden HD’s anerkennt sowie alle ND, OPS und auch die VWD.
    DKR-mäßig ist alles erfüllt: Unser Doc hat die Diagnose mit dem höheren Ressourcenverbrauch anhand des Groupers bestimmt. Wer macht es in der Praxis anders???

    Die Kernfrage bleibt für mich: In unserem Fallpauschalensystem kann ich eine OP, die ich nachweislich erbracht habe, auch kodieren. Dabei ist es unerheblich, wie viel Zeit ich für diese OP benötigt habe. Die Vergütung ist pauschal, so ist es gewollt.
    Der MDK kann prüfen, ob ich die OP erbracht habe. Woher nimmt der MDK aber das Recht, in einem Einzelfall plötzlich die Dauer einer OP zu bewerten, obwohl die Dauer nicht Bestandteil des OPS ist?
    Und er steigt mit dieser für mich „externen Bewertung“, da außerhalb des DRG-Systems erfolgt, gänzlich unverfroren wiederum in das Fallpauschalensystem ein mit dem Ergebnis, das ein vom ihm ermittelter höherer Ressourcenverbrauch 11.000 Euro weniger Ertrag einbringt.

    Mich beschleicht das Gefühl, dass die Dimension dieser Ungeheuerlichkeit hier nicht erkannt wird. Wenn es wirklich möglich sein sollte, dass der MDK ein in der Klinik tatsächlich vorhandenen Ressourcenverbrauch zugrunde legen darf, wie auch immer er glaubt, den ermitteln zu können anhand von Auszügen aus der Krankenakte, dazu noch mit einem Parameter, den ich in meiner Kodierung nicht darlegen muss, wie hier die Dauer der OP, dann wäre die Möglichkeit gegeben, jede von uns abgerechnete DRG in diesem Sinne anzuzweifeln und „extern“ zu berechnen. Doch gerade die Möglichkeit der Abrechnung nach in der Klinik real entstandenen Kosten hat der Gesetzgeber mit dem Fallpauschalensystem abgeschafft.

    Und: Die DKR sprechen zwar von einem höheren Ressourcenverbrauch, es ist aber nicht die Rede davon, dass ich diesen an in meiner Klinik real ermittelten Kosten nachweisen muss. Wäre ja auch unlogisch bei unserem bestehenden System. Lassen wir uns vom MDK nicht zum Affen machen!

    Das auch von mir als abschließende Stellungnahme dazu.

    Mit freundlichen Grüßen vom
    Caseschnüffler

    Zitat von caseschnüffler


    Und: Die DKR sprechen zwar von einem höheren Ressourcenverbrauch, es ist aber nicht die Rede davon, dass ich diesen an in meiner Klinik real ermittelten Kosten nachweisen muss.


    Genau damit ist der Knackpunkt der Diskussion angesprochen. Pauschal anhand resultierender DRGs oder individuell am Fall?

    im Extremfall wäre - sofern die Logik von caseschnüffler zutrifft - ggf. dann die HD zu wählen, die eine Fehler-DRG zum Ergebnis hat, nur weil hier das resultierende RG höher ist?
    Bsp: Pat. stürzt im Rahmen Schlaganfall und kommt mit Schenkelhalsfraktur und cerebralem Insult.
    HD I63.5 in Kombination mit OP ergibt 901D mit RG 2,211
    HD S72.01 ergibt DRG I08F mit RG 1,692.
    Der individuelle Ressourcenverbrauch dürfte bei der operativen Versorgung höher sein.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

    Zitat von caseschnüffler

    Ich hatte schon geschrieben, dass der MDK die konkurrierenden HD?s anerkennt sowie alle ND, OPS und auch die VWD.
    DKR-mäßig ist alles erfüllt: Unser Doc hat die Diagnose mit dem höheren Ressourcenverbrauch anhand des Groupers bestimmt. Wer macht es in der Praxis anders???


    Hier liegt doch der Hase im Pfeffer. Man ist sich einig über zwei Diagnosen, die HD sein könnten. Hiernach müsste dann der Ablauf wie oben beschrieben erfolgen, um die gültige HD zu ermitteln.

    Nach meiner Meinung kommt der behandelnde Arzt aber zu dem Schluß, dass er deshalb die HD anhand des höheren RG ermittelt. Und das ist nicht im Sinne der DKR. Er muss die zutreffende HD anhand des Aufwandes festlegen. Was dann im Nachgang der Grouper für eine DRG ermittelt ist dann zweitrangig.

    Für mich folgere ich daraus, dass sich Ihr Doc weigert seine HD anhand des Aufwandes zu begründen, da er dann ggfs. auf die niedriger bewertete HD stößt. Der Rest erscheint mir der Aufbau einer (löchrigen) Verteidigungslinie.

    Und nur weil es in der Praxis nach Ihrer Aussage niemand anders macht (was ich bezweifel) wird es noch lange nicht richtig.

    Ich verabschiede mich jetzt auch auf unsere Dorfkirmes.

    Viele Grüße und einen entspannten Resttag vom
    Rheinkilometer 660

    Also würde das bedeuten wir müssen anfangen einzelne Tabletten zu zählen?
    Das kann ja so auch nicht gewollt sein, oder?

    Ich habe übrigens auf meine bisherigen Widersprüche, bei denen ich mich auf den Ressourcenverbrauch im pauschalisierten System bezogen habe bisher noch keine Widersprüche vom MDK erhalten. Und das ist schon mehr als 8 Monate her.

    stellv. Leitung Medizincontrolling
    Fachwirt Gesundheits- und Sozialwesen (IHK)
    MDA

    Moin,

    Man kann den Ressourcenverbracuh nicht anhand des Groupers bestimmen. Da heißt in der Praxis ja nur, dass der "Doc" den Haken mal auf die eine und mal auf die andere HD setzt, zufrieden feststellt, dass eine einen höhreres Relativgewicht erzielt und diese als HD auswählt. Natürlich ist die DRG mit dem höheren RG nach der Logik von caseschnüffler immer die mit dem höheren Ressourcenverbrauch.

    Nach dieser Logik kann das aber nicht funktionieren. Im Übrigen ist ja gerade strittig, ob vorliegend der Ressourcenaufwand eher dem der HD A oder dem der HD B entspricht. Dann könnte in den DKR ebensogut stehen: "...ist diejenige mit dem höheren RG zu wählen".

    Ich kann nach der recht harten Position von caseschnüffler nur empfehlen, dem Sozialrichter das Wesen der Ungeheuerlichkeit zu erläutern. Mein Tipp: Da wird nichts draus.

    Im Gegenteil wollen Sozialrichter mit beeindruckender Detailtiefe wissen, was der Forderung im Einzelnen sachlich zugrunde liegt. Im Übrigen halte ich es generell für angebracht, jedem als auch noch so "ungeheurlich" empfundenen Argument des MDK ein sachliches entegenzuhalten. Noch einmal: für 11.000 Euro würde ich schon einige Klimmzüge machen.


    Zitat

    Also würde das bedeuten wir müssen anfangen einzelne Tabletten zu zählen?


    In der Regel kommt man hier sehr viel schneller zum Ergebnis. Die Anzahl dieser Streitfragen ist ohnehin begrenzt. Bei den wenigen lässt sich in der Regel rasch abschätzen, welcher Aufwand höher war. Sollte es gaaanz selten mal Pari sein, mag vielleicht das Zählen von Tabletten (die auch sehr teuer sein können) hilfreich sein.


    Gruß

    merguet

    2 Mal editiert, zuletzt von merguet (31. August 2012 um 13:39)

    Noch ein Argmuent:

    Bei konkurrierenden HD kann es ja vorkommen, dass eine gar nicht behandelt wird. Und die später ermittelte höhere theoretische DRG nur durch die Kombination mit den Prozeduren zur 2. HD entsteht.

    Derartiges dürfte bei kobinierten Diagnosen (s.o. Commotio + Schenkelhals) oder Augenleiden + Herzinfarkt oder Prostahypertrophie + Infarkt oder oder oder immer passieren. Die Gruppierung der jeweils alternativen Diagnose hängt wesentlich von den Prozeduren zur Behandlung der anderen Diagnose ab und wäre ohne diese möglichweise viel billiger gewesen.

    Auf diese Weise kann es also nicht gelöst werden.

    Gruß

    merguet

    Hallöchen,

    ich finde es ganz eindeutig: Man kann das Pferd hier nicht von hinten aufzäumen, wie anfangs schon gesagt.

    Das InEK kalkuluiert die Kosten einer DRG anhand der Kostendaten, die sie von den Kalkulations-KH dafür erhalten. Die Kalkulations-KH hatten dann also schon diese Fälle und den Aufwand und hat sich schon an die DKR gehalten, die da sagt, dass bei zewi konkurrierenden HDs, die zu nehmen ist, die für Untersuchung und Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat.
    Daraufhin hat die eine DRG dann einen höheres Relativgewicht, als die andere. Diese Kalkulation erfolgt ja aber auch immer erst nachdem das KH die Fälle schon abgerechnet hat.
    Was hätten Sie denn gemacht, als es noch keine InEK-Daten gab?

    Hallo zusammen,

    "DRGs können als eine überschaubare Anzahl von diagnosebasierten Klassen definiert werden, die sich anhand ihres
    klinischen Inhaltes und des Ressourcenverbrauches unterscheiden. Mit Hilfe dieser DRGs lässt sich die Leistung eines
    Krankenhauses messen."

    Einleitung Definitionshandbuch

    Beste Grüße - NV

    Guten Tag,

    auch ich finde den Sachverhalt ganz eindeutig.

    Zitat von DKR


    Zwei oder mehr Diagnosen, die gleichermaßen der Definition der Hauptdiagnose entsprechen
    „Nur in diesem Fall ist vom behandelnden Arzt diejenige (Diagnose) auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat.“

    Es kann in der Kodierrichtlinie nur der Ressourcenverbrauch des aktuellen Falls gemeint sein.

    In der Kodierrichtlinie heißt es: …die die meisten Ressourcen verbraucht hat und nicht: … für die man die meisten Ressourcen erhält.

    Vorgehen also: Abwägen des Ressourcenverbrauchs, Bestimmen der Hauptdiagnose, danach gruppieren (und nicht umgekehrt).


    Mit freundlichen Grüßen

    R. Grahl

    Hallo,

    sehe es genauso; sonst könnte man in die DKR schreiben: wähle die HD, deren ermittelte DRG das höchste Relativgewicht hat. Das wäre dann eindeutiger.

    Außerdem passt die Begründung mit dem pauschalierten System häufig nicht bei diesen Fällen; denn sonst müsste man hingehen und den Fall mehrfach groupieren mit den unterschiedlichen in Frage kommenden Hauptdiagnosen und den dazu passenden Prozeduren und dann die HD auswählen, bei der die fiktive DRG die höchste ist.
    Durch diese Mischung von Diagnosen und nicht "passenden" Operationen entsteht ja oft ein ganz andere DRG.

    Die OP-Zeit ist sicher alleine kein geeigneter Parameter; aber die Betrachtung der Diagnostik, Therapie, Überachung und auch der Verweildauer ist sicher erforderlich, um der DKR gerecht zu werden.

    Gruß
    B.W.