300 Euro MDK Aufwandspauschale AWP (mal wieder)

  • Hallo Siggi,

    die Begründung der KK ist nicht ganz richtig, da die Entbindungsanstaltspflege seit neuestem nicht mehr in der RVO sondern im § 24f SGB V geregelt ist. In der Sache hat die KK allerdings recht, weil sich § 275 Abs. 1c SGB V (Aufwandspauschale) eindeutig und ausschließlich auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V bezieht. Was weiterhin auch bedeutet, dass die Sechs-Wochen-Frist hier nicht gilt!

    Die Schlußfolgerung, dass ein Fall der Entbindungsanstaltspflege nicht vom MDK geprüft werden kann und darf halte ich für fragwürdig, allerdings gibt es dazu meines Wissens (noch) keine einschlägige Rechtsprechung. Die vorliegenden Urteile beziehen sich alle auf die Entbindungsanstaltspflege gemäß RVO.

    Viele Grüße

    Michael Bauer :)
    Krankenkassenbetriebswirt

  • Hallo,

    ... und dann ist da noch die Verweildauerkürzung ohne Erlösminderung (zwischen den Grenzverweildauern)...

    Kasse: keine AP, da Rechnung nicht korrekt (zuviele Belegungstage)
    Wir: AP, da unsere Rechnung korrekt war ! Der Patient lag tatsächlich von x bis y in unserem Haus, auch wenn der MDK meint, dass der Patient ex post bereits 2 Tage früher hätte entlassen werden können....

    ... läuft meist auf eine Klage heraus...

    mfG

    C. Hirschberg

  • Hallo,
    das BSG sagt ja, dass Sie die AWP nicht berechnen dürfen, wenn Sie die Prüfung durch falsche Übermittlung "provoziert" haben. Die Kasse hätte demnach nicht geprüft, wenn Sie zwei Tage weniger übermittelt hätten? Auf die Argumentation der Kasse vor dem SG bin ich gespannt.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo,
    wenn der BSG schon bei Streichung des Investzuschalges (durch Minderung der Verweildauer) die AWP als berechtigt ansieht, sollte dies auch in den Fällen geschehen wo kein Investzuschlag (alte Bundesländer) anfällt.

    Hallo,
    auch heute hat der BSG wieder wichtige Entscheidungen getroffen.

    LINK zum BSG Terminbericht

    u.a. WICHTIG für die Neuen Bundesländer!

    Gruß

    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)

  • Hallo zusammen,
    es gibt schon so viele Beiträge zum Thema Aufwandspauschale: da bin ich mir nicht sicher, ob meine Frage schon beantwortet wurde (wenn ja, bitte ich um Nachsicht und einen link).

    Folgende Konstellation: der MDK fordert Unterlagen zur Prüfung nach § 275 SGB V an, wir versenden diese bereits einen Tag später. Nach weiteren 6 Tagen zieht die Krankenkasse den Begutachtungsauftrag zurück.

    Nach meiner Meinung haben wir hier einen Anspruch auf die AWP, obwohl tatsächlich kein Gutachten erstellt wurde. Den Aufwand haben wir ja nachweislich gehabt.

    Wie ist Ihre Einschätzung?

    Gruß
    Siegfried Stephan

  • Hallo,
    die AWP ist dennoch fällig. Der Rechnungsbetrag hat sich ja nicht geändert. Prüfung nach §275 wurde offensichtlich eingeleitet. Auch Aufwand ist Ihnen entstanden.
    Ich glaube nicht das hier eine KK ernsthaft die AWP nicht zahlen möchte.
    Anderenfalls wird es halt mehr, wenn Sie entsprechende Klage einreichen.

    Gruß

    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)

  • Probieren geht über studieren, sag ich da nur.

    Wenn man den § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V so liest, hört es sich so an als wenn ein Gutachten vorliegen müsste.

    "Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten."

    Im vorliegenden Fall haben Sie zwar Aufwand gehabt, die Prüfung kam aber zu keinem vollumfänglichen Ergebnis = Gutachten.

    Andererseits wurde die Prüfung ja offiziell eröffnet und blieb (egal wie) ohne Ergebnis = keine Minderung des Abrechnungsbetrages.

    Ich würde es auf jeden Fall versuchen! Welche Seite welches Gegenargument anführen wird ist denke ich klar.

  • Mahlzeit,

    die Prüfung wird zeitnah eingeleitet und durch den MDK angezeigt (§ 275 Abs. 1c S. 1 und 2 SGB 5). Damit ist die AWP fällig, wenn der Rechnungsbetrag nicht gekürzt wurde.

    Gruß

    B

  • von einigen Kassen ist zudem bekannt, dass in "Einzelfällen" positive MDK-Gutachten dem KH nicht mitgeteilt wurden, nach AWP-Rg und anschliessender Klageerhebung erfolgten dann meist sofortige Anerkenntnisse 8)