Neues vom BSG / LSG

Hallo merguet,

ich habe keine Ahnung, wieviele Sternlein am Himelszelt stehen, aber ich stimme Ihnen zu, dass eine 100 %-ig korrekte Koderung äußerst schwer bis unmöglich ist.

Ich wollte aber insbesondere auch noch mal auf den letzten Absatz meines Beitrages hinweisen, wo um Augenmaß auf beiden Seiten geworben wird. Dass dies, die von Ihnen angesprochene Kasse nicht tut, finde ich auch nicht in Ordnung!

Moin Herr Bauer,

Zitat

Original von Michael Bauer:
ich habe keine Ahnung, wieviele Sternlein am Himelszelt stehen, aber ich stimme Ihnen zu, dass eine 100 %-ig korrekte Koderung äußerst schwer bis unmöglich ist.

hier einige beeindruckende Zahlen.

Nimmt man an, dass pro Fall im Schnitt 5 ND und 2 Prozeduren verschlüsselt sind, ergibt sich: 9500 ICD hoch 5 * 25000 OPS hoch 2 = 4,84 * 10 hoch 28 und somit mehr Kombinationen als (allerdings nur die sichtbaren) 7 * 10 hoch 22 Sterne ím Universum.

Gruß

merguet

Hallo merguet,
ich beuge das Haupt vor Ihrer beeindruckenden Argumentation! :a_augenruppel:

Schönen guten Tag herr Merguet

Zitat

Original von merguet:
Nimmt man an, dass pro Fall im Schnitt 5 ND und 2 Prozeduren verschlüsselt sind, ergibt sich: 9500 ICD hoch 5 * 25000 OPS hoch 2 = 4,84 * 10 hoch 28 und somit mehr Kombinationen als (allerdings nur die sichtbaren) 7 * 10 hoch 22 Sterne ím Universum.

Da muss ich als ehemaliger Mathematikstudent leider eingreifen: Ihre Rechnung ist nicht nur inhaltlich unsinnig (was ihnen wohl bewusst ist) weil natürlich nicht jeder Kode sinnvollerweise mit jedem anderen kombinierbar ist und dies zudem durch Regeln eingeschränkt ist. Ihre Rechnung ist auch mathematisch falsch, den n hoch k sind die verschiendenen Möglichkeiten, k Objekte aus einer Menge von n unter Berücksichtigung der Reihenfolge und mit zurücklegen (d. h. Doppelnennungen möglich) zu kombinieren.

Wenn schon müssten die Möglichkeiten ohne Berücksichtigung der Reihenfolge und ohne zurücklegen berechnet werden: Dies ist n über k oder n!/(k!(n-k)!) (Hauptdiagnose mal außen vor. Eigentlich müssten die Möglichkeiten der Hauptdiagnose mit den jeweiligen Möglichkeiten der Nebendiagnosen kombiniert werden, aber das führt zu weit. Näheres findet sich in Wikipedia unter Kombinatorik. Das Ausrechnen überlass ich Ihnen.

Ich wünsche noch einen schönen Tag

Moin, Herr Schaffert,

Sie haben natürlich recht. Ich hatte den Fehler in meinem Überschwang nicht bemerkt. Ich hab´s auch nicht ausgerechnet. Die Zahl dürfte immer noch so groß sein, dass sie mit astronomischen Größenordnungen konkurrieren kann.
Das ganz bewußt unter Ausblendung der inhaltlichen Sinnfrage.

Gruß

merguet

merguet

Schönen guten Tag allerseits,

das Urteil des BSG zur nachträglichen Änderung von Krankenhausrechnungen ist jetzt auf der Seite von Rechtsanwalt Mohr veröffentlicht:

http://www.medizinrecht-ra-mohr.de/pdfs/2010-05-12-16-58-33-01.pdf

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Da wird der Brückentag doch nett aufgehübscht - Respekt!

Moin allerseits,

sehr schönes Urteil, sehe ich nämlich nicht so schlimm (und pauschal) wie die KK-Vertreter:

Ist die neue Rechnung höher als 300 Euro (und die Differenz min. 5% der ursprünglichen Rechnungshöhe) dürfen wir sehr wohl noch nachträglich Korrekturen von der Kasse verlangen

Im beklagten und verlorenen Fall ging es um 58,06 Euro und die hätte ich jetzt auch nicht mehr eingeklagt.

Viele Grüße und ein schönes Wochenende!

Jannis

Schönen guten Tag allerseits,

trotz des ja bekannten Tenors des Urteils hat sich meines Erachtens das Warten gelohnt, weil die Begründung mir recht sorgfältig erarbeitet erscheint und auch auf die, mit dem Urteil verbundenen Probleme und sich andeutenden ersten Auswüchse eingeht. Folgende Kernaussagen erscheinen mir wesentlich

• Der (grundsätzliche berechtigte) Vergütungsanspruch des Krankenhausese ist mit einer Schlussrechnung nicht per se erloschen
• Lediglich die Geltendmachung dieses Anspruches unterliegt bestimmten Bedingungen.
• Diese Bedingungen sind, dass eine Änderung der Schlussrechnung eine Differenz ergibt, die sowohl größer als die Aufwandspauschale ist als auch 5% des ursprünglichen Rechnungsbetrages übersteigt.
• Ganz wesentlich ist der folgende Satz ( Nr. 18 ) : \"Diese Beschränkungen gelten in zeitlicher Hinsicht allerdings nicht, solange die Krankenkasse Ihrerseits die Prüfung der von dem Krankenhaus erstellten Schlussrechnung in der Regel noch nicht abgeschlossen hat\". Damit wird einerseits eine sechs-Wochen-Frist eingeführt, in der eine Rechnungsänderung nachträglich immer möglich ist.
• Andererseits wird in diesem Satz und dem gesamten Urteil abgehoben auf die Prüfung der Rechnung durch die Krankenkasse und den zusätzlichen Verwaltungsaufwand, den eine Rechnungsänderung nach Abschluss der Prüfung machen würde. Umgekehrt ist daher eine Änderung möglich, so lange die Krankenkasse die Prüfung noch nicht abgeschlossen hat (MDK-Prüfung). Dies kommt auch in dem Satz zum Ausdruck: \"Denn von besonders gelagerten Ausnahmefällen möglicherweise abgesehen [...] muss die Krankenkasse es hinnehmen, wenn eine noch nicht entgültig geprüfte Rechnung vor Abschluss der Rechnungsprüfung im Einzelfall geändert wird und wesentlicher zusätzlicher Verwaltungsaufwand dadurch nicht anfällt\"

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Wie schön!

Die Punkte 10 und 11 bestätigen ja schon mal, dass Änderungen innerhalb des Prüfverfahrens nach §275 möglich sind.

Und die Anfragen zu den Fällen aus 2006 einer großen orangenen KK haben sich damit wohl auch erledigt.

\"Prinzip der Waffengleichheit\", wow.

Mal schauen wie viele KKn sich jetzt noch auf dieses Urteil berufen.

Hallo zusammen,

ich stimme im wesentlich mit Hr. Schaffert überein. Auch ich halte dieses Urteil für sehr genau ausgearbeitet. Wesentlich ist vor allem, dass die bisher durch den Gesetzgeber oder die Rechtsprechung aufgestellten Prinzipien für beide Seiten Geltung bekommen. :i_respekt:

Dies hatte ich bisher ja auch schon so gesehen und auch vertreten. Wir hatten dieses Urteil bisher zurückhaltend angewandt und müssen daher jetzt auch nicht zurückrudern.

Kernsatz bezüglich der Nachtragsrechnung bei MDK-Prüfung ist nach meiner Ansicht der, dass durch die Nachberechnung nicht ein erneutes Verwaltungsverfahren bei der KK ausgelöst wird. Sofern also während der MDK-Prüfung vergessene Kodes nachgemeldet werden, halte ich das für gerechtfertigt. Sofern allerdings der MedCo nachträglich, also wenn der MDK schon wieder aus dem Haus ist, noch mal einiges aus der Akte schüttelt und eine Korrektur nachmeldet, die nicht aus dem MDK-Gutachten hervorgeht, würde ich diese Nachberechnung zurückweisen. :d_neinnein: