Neues vom BSG / LSG

  • ... Der Streit dreht sich doch gerade darum, was vereinbart wurde. Nur weil die DSG einen Formulierungsvorschlag einbringt, ist deren Definition ja noch nicht „vereinbart.“ ...

    Hallo Herr Breitmeier,

    da stimme ich Ihnen zu. Nennen wir es mal wegen des Ablaufs nicht "vereinbart" sondern "gesetzt". Das trifft die Sache besser.


    Der Änderungsvorschlag der DSG zielte darauf ab, dass "ein empfindlicher Rückschlag für die bereits etablierte spezialisierte Schlaganfallversorgung außerhalb von Ballungsräumen" verhindert wurde, Auslöser waren Hubschrauberverlegungen. Die bleiben zwar anerkannt, sind aber faktisch bei Berücksichtigung von Rüst- und Anflugzeit ohne Bedeutung. Eben das, was verhindert werden sollte, steht jetzt an.


    Nun sind bei Auslegung des OPS durch das BSG gesundheitspolitische Aspekte nicht maßgebend (soweit ich Sie verstanden habe, sehen Sie das auch so).


    Die Auslegung der Bestimmung ist zumindest zweigliedrig:


    1. Was heißt "grundsätzlich erfüllbar" sein?
    2. Was bedeutet "Transportentfernung (Zeit zwischen Rettungstransportbeginn und Rettungstransportende)"? Wann ist der Beginn?

    ad 1.:

    Hier trägt nur der allgemeine Sprachgebrauch. Die Auslegung des LSG ist für mich nachvollziehbar. Wenn zu erheblichen Zeiten kein Hubschrauber zur Verfügung steht, z.B. in Ermangelung von Nachtflugfähigkeit, ist die Möglichkeit auch nach meinem Verständnis nicht grundsätzlich gegeben.


    ad 2.:

    Sowohl nach allgemeinem Sprachverständnis, noch mehr nach rettungsmedizinischer Terminologie (siehe #926 - Amycolatopsis zum "Transportbeginn") ist das eben die Abfahrt/der Abflug und nicht die Indikationsstellung zur Verlegung. Begriffe des OPS kommt der Sinngehalt zu, der ihnen im medizinisch wissenschaftlichen Sprachgebrauch zugemessen wird (BSG vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B, R-Nr. 18). Auch wenn das BSG wenige Monate später mal eben das Nierenversagen als irreversiblen Ausfall definiert (BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R, R-Nr. 20), muss man das ja nicht zur Methode machen. Oder ist es vielleicht doch so, wie Amycolatopsis (#926) schreibt?


    Viele Grüße


    Medman2

  • Hallo Herr Schaffert,


    tolle Idee, die Qualitätsberichte mit Googlemaps zu verbinden!!


    Vielleicht wäre die Übersicht im Hinblick auf zur Verfügung stehende Neurochirurgien etwas aussagefähiger, wenn sie alle Komplexbehandlungsorte - unabhängig ob mit oder ohne eigene Neurochirurgie - aufführen und die Neurochirurgien daneben mit anderer Farbe.


    Die DSG weist übrigen 331 nach ihrem Verfahren zertifizierte Stroke-Units aus.


    Viele Grüße


    Medman2

  • Hallo,


    wie sieht es jetzt eigentlich mit der Behandlung von Schlaganfällen in den zahlreichen betroffenen Krankenhäusern mit Stroke-Units aus?


    Ist eine Schlaganfallversorgung ohne Stroke-Unit ausreichend? Müssen die betroffenen Kliniken, die in Ermangelung einer Finanzierung dies auch nicht mehr durchführen können, alle Patienten in entsprechende Kliniken mit gegebenen Strukturvoraussetzungen verlegen?


    Was sagt der neurologische Sachverstand dazu?


    Viele Grüße


    Medman2

  • Hallo medman2

    Vielleicht wäre die Übersicht im Hinblick auf zur Verfügung stehende Neurochirurgien etwas aussagefähiger, wenn sie alle Komplexbehandlungsorte - unabhängig ob mit oder ohne eigene Neurochirurgie - aufführen und die Neurochirurgien daneben mit anderer Farbe.

    Wie gesagt: Quick and dirty! Für weitergehende und validere Analysen gibt es entsprechende professionelle Tools.


    Zu ihrem zweiten Beitrag: es geht hier zunächst einmal nur um die Finanzierung. Ein Krankenhaus kann selbstverständlich weiterhin die Schlaganfallpatienten hochqualifiziert und ggf. auch zertifiziert durch die DSG behandeln, es darf bei Nichterfüllung der nun vom BSG gesetzten Entfernungsdefinition diese nur nicht mit dem OPS 8-981 kodieren und die daraus resultierende DRG abrechnen. Ob se das langfristig machen können und werden, ist eine andere Frage, aber die Patienten müssen jetzt nicht zwingend akut ´verlegt werden.


    Ich bin übrigens persönlich schon lange dafür, auf die Komplex-OPS gänzlich zu verzichten! In Bezug auf die in den Komplex-OPS dargestellte Kombination unterschiedlicher Leistungen halte ich die Abbildung einzelner, wesentlicher Leistungen für sinnvoller, ob die Kombination dann in ausreichendem Maße vorliegt, kann der Grouper selbst ermitteln (bei Mehrfachverletzungen oder Polytrauma-DRGs funktioniert das ja auch so). Die in den Komplex-OPS definierten Mindestmerkmale würde ich vom OPS trennen und und damit auch von der Definitionshoheit des MDK oder BSG wieder in die Hand der Fachgesellschaften geben. Konkret würde hier für mich ein OPS: "Behandlung auf einer zertifizierten Stroke-Unit" völlig ausreichen.

    Mit anderen Worten: Zertifizierung durch die Fachgesellschaft statt Strukturprüfung durch den MDK!

  • Guten Abend zusammen!


    Ich nehme an, dass die hier vorgetragenen Definitionen zur Transportentfernung auch schon im Rahmen der LSG und des BSG Verfahrens vorgebracht und juristisch bewertet wurden ( mit dem bekannten Ergebnis).

    Ich bleibe jedoch bei meiner persönlichen Einschätzung, dass die Sozialgerichte die Mindestmerkmale in den konkreten Fällen völlig zurecht als nicht erfüllt eingestuft haben. Hinsichtlich des Nachtflugverbotes scheinen ja noch mehr Diskussanten dieser Meinung zu sein.

    Hinsichtlich des Transportweges kann man den OPS tatsächlich so interpretieren, wie es das BSG eben gemacht hat: Der Regelfall soll die hauseigene Neurochirurgie sein, im Ausnahmefall einer kooperierenden Klinik muss diese in vergleichbarer Zeit erreichbar sein.

    Dreh- und Angelpunkt der BSG Argumentation ist der „unmittelbare Zugang zu Notfalleingriffen“. Das steht so im OPS 8-981.- drin.

    Ich hatte bereits oben ausgeführt, dass es Konstellationen geben kann, in denen mehrstündige Wartezeiten auf einen Transport noch im Sinne der Mehrheit in diesem Forum OPS- konform wären, wenn nur die auf dem Transportschein eingetragene Fahrt- oder Flugdauer unter 30 Minuten liegt.

    Dieser Mehrheitsmeinung schließe ich mich weiterhin nicht an, weil das kein unmittelbarer Zugang mehr wäre.

    Wenn nun tatsächlich die beiden Vorgaben des OPS ( unmittelbarer Zugang und Transportentfernung) sich in dem konkreten Fall nicht in Übereinstimmung bringen lassen sollten, muss genau dafür ein Gericht entscheiden, welcher Passus höherwertiger oder ausschlaggebend ist. Das hat das BSG getan und die Einzelentscheidungen sind für mich korrekt.

    Das BSG ist weder dafür verantwortlich zu machen, dass in der deutschen Abrechnungslandschaft der vermeintliche Regelfall ( Stroke Unit mit NC) die Ausnahme ist, noch sind die möglichen gesundheitspolitischen Folgen dem BSG anzulasten. Krankenhausplanung ist zu allererst Ländersache.


    @ Herr Schaffert: Ihre Idee ist natürlich aus KHS- Sicht verlockend, aber wegen der evidenten Interessenkonflikte nicht durchsetzbar.


    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • ... @ Herr Schaffert: Ihre Idee ist natürlich aus KHS- Sicht verlockend, aber wegen der evidenten Interessenkonflikte nicht durchsetzbar.


    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

    Hallo Herr Schaffert,


    da hat Herr Breitmeier Recht. Da bedarf es einer neutralen Institution und da kommt nur der MDK in Frage :/

    ... Ein Krankenhaus kann selbstverständlich weiterhin die Schlaganfallpatienten hochqualifiziert und ggf. auch zertifiziert durch die DSG behandeln, es darf bei Nichterfüllung der nun vom BSG gesetzten Entfernungsdefinition diese nur nicht mit dem OPS 8-981 kodieren und die daraus resultierende DRG abrechnen. ...

    Meine Frage zielte nicht darauf ab, ob man eine Stroke-Unit-Behandlung machen darf, ohne diese abrechnen zu können.


    Meine Frage zielte darauf ab, ob eine Schlaganfallbehandlung, z.B. auf der "peripheren Station", überhaupt ausreichend ist. Ist eine solche Behandlung aus neurologischer Sicht noch lege artis?


    Das führt auch zu folgendem Problem - grob unterteilt gibt es folgende Möglichkeiten, einen Schlaganfall zu behandeln:

    • auf der peripheren Station, bei schwerwiegenderen Fällen auf einer Überwachungseinheit, z.B. Intensivstation,
    • grundsätzlich auf einer Stroke-Unit,
    • grundsätzlich auf einer Stroke-Unit, die die Komplexbehandlungsanforderungen der "Stroke light" erfüllt,
    • grundsätzlich auf einer Stroke-Unit, die die Komplexbehandlungsanforderungen (8-981.-) erfüllt.

    Es ergibt sich gegenwärtig, dass systematisch ein identisches Krankheitsbild unterschiedlich aufwendig behandelt und auch unterschiedlich finanziert wird.


    Nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot müssen "Leistungen [...] ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen."


    Ist die Vorgehensweise überhaupt gesetzeskonform?


    Viele Grüße


    Medman2

  • Tabak ist keine Droge im Sinne der ICD-10


    Das LSG Niedersachsen-Bremen hat ein SG Urteil bestätigt, dass ein Nikotinentzug beim Neugeborenen aufgrund der ICD- Systematik nicht mit P96.1 sondern mit P04.2 kodiert werden muss: https://sozialgerichtsbarkeit.…d=200886&exportformat=PDF

    Es handelte sich um ein von der Mutter „klein gerauchtes“ Neugeborenes.

    Die anderslautende Argumentation der Klinik bzw. Von G-Kind überzeugte die Richter nicht:

    Eine Unterscheidung zwischen Tabak und Drogen fände sich in verschiedenen Bereich des ICD10, so dass von einer synonymen Verwendung der Begriffe nicht ausgegangen werden könne. Ungeachtet des eindeutigen Sprachgebrauches im ICD10 sei auch im Alltagsgebrauch eine Gleichsetzung von Tabak- und Drogenkonsum nicht festzustellen. So sei ein Raucher alltagssprachlich ebenso wenig drogenabhängig wie ein Tabakwarenhändler ein Drogenhändler sei.„


    Gleichlautend hatte schon das LSG RP entschieden.

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Hallo zusammen,


    nur mal so als Vorschau auf das, was nun infolge der Transportentfernungs-Entscheidung auf die KH zukommt:



    Das BSG hat in seiner Entscheidung vom 23.6.2015 (B 1 KR 21/14 R) den Begriff "geriatrisch" definiert und festgelegt, dass von einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung nur bei Patienten ab Vollendung des 60. Lebensjahrs gesprochen werden kann. Da die behandelte Versicherte das 60. Lebensjahr noch nicht erreicht hatte, war die Klägerin nicht berechtigt, die DRG I34Z bzw. den OPS 8-550.1 (Stand 2012) abzurechnen. Dass die Beklagte diese höchstrichterliche Auslegung des Begriffs auch auf die 2012 erfolgte Behandlung der Versicherten übertragen hat, verstößt nicht gegen das sich aus Art. 20 Abs. 3 GG ergebende Verbot echter Rückwirkung ...

    Auf sie mit Gebrüll... :evil:


    MfG, RA Berbuir

  • Hallo Herr Berbuir,


    der Unterschied ist aber natürlich, dass eine 53jährige Versicherte nicht ernsthaft als "geriatrisch" im Wortsinne eingestuft werden kann und konnte. Ich denke, dass war unter Ärzten immer klar. In dem LSG-Urteil findet sich auch mehrmals der Hinweis, dass es keine anderslautenden Vereinbarungen zwischen Kasse und KHS gab-

    und da sehe ich als juristischer Laie einen relevanten Unterschied zu den Neuro-Komplexfällen: Wenn die Kassen nach Strukturprüfungen einem KHS in der Vergangenheit die Abrechnung der 8-981.- "erlaubt" haben, weil sie die Transportentfernung als OPS-konform eingeschätzt haben, können Sie m.E. nach der Logik dieses Geriatrie-Urteils nicht (ohne weiteres) nachträglich die Gelder zurückholen.

    Anders mag es natürlich zukünftig aussehen sowie für diejenigen Kliniken, die ohne positiven Entscheid die neurologische Stroke-Komplexbehandlung abgerechnet haben und die Kassen dies nur "geduldet" haben.


    Oder täusche ich mich da?

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Hallo Herr Breitmeier,


    das der Einzelfall ggf. nicht glücklich gewählt war um an ihm ein Exempel zu statuieren, ändert letztlich nichts daran, dass sämtliche Fachverbände immer gesagt haben, dass es keine starre Altersgrenze für die Geri gibt und es eben im Einzelfall auch 50jährige mit spezifisch geriatrischem Fokus geben kann, weshalb im OPS gerade immer auf eine starre Altersgrenze verzichtet wurde und der medizinische Einzelfall bewertet werden sollte. Dann kommen aber halt die Juristen mit dem groben Klotz und machen es sich und vermeintlich der Praxis mit solchen Entscheidungen einfach. Natürlich hatte diese Entscheidung weniger große Auswirkungen, weil eben die Mehrzahl der geriatrischen Fälle oberhalb der gezogenen Altersgrenze liegt, aber das Urteil des LSG zeigt doch deutlich in welche Richtung die Reise eben auch bei den Neuro-Komplexfällen gehen dürfte. Die "Erlaubnisse" auf die Sie anspielen, sind regelmäßig nur die im Rahmen von Budgetverhandlungen mitgeteilten OPS-Fragebögen, die von Seiten der KK noch nie als Hinderungsgrund für nachträgliche Struktur- oder Einzelfallprüfungen angesehen wurden. Ob die Ansätze aus der Rechtsprechung des SG Braunschweig (S 40 KR 591/13) bzw. SG Osnabrück (S 34 KR 576/16) hier letztlich beim BSG Anklang findeen, wage ich doch zu bezweifeln (vgl. nur die rückwirkende Anwendung von sachl-rech auf die Rückforderung von AWP)...


    Feierabendgrüße,

    RA Berbuir

  • Hallo Herr Breitmeier,

    ... Die "Erlaubnisse" auf die Sie anspielen, sind regelmäßig nur die im Rahmen von Budgetverhandlungen mitgeteilten OPS-Fragebögen, die von Seiten der KK noch nie als Hinderungsgrund für nachträgliche Struktur- oder Einzelfallprüfungen angesehen wurden....

    Hallo Herr Berbuir,


    Ja die Fragebögen meinte ich auch, aber vor allem gibt es ja Bundesländer, in denen viele Stroke Units ( und andere Komplexbehandlungen) schon im Rahmen von Strukturprüfungen vom MDK geprüft und ( idealerweise) vom MDK und den Kostenträgern bestätigt wurden.

    In wenigstens diesen Fällen wird ja von einem Vertrauensschutz bis zum Urteil auszugehen sein, oder ?


    Auch Ihnen einen sonnigen Feierabend

    Breitmeier

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Hallo Herr Breitmeier,

    ich würde in solchen Fällen (durchgeführte positive MDK-Strukturprüfung) dann tatsächlich auch von einem Vertrauenstatbestand ausgehen, aber ich vermute mal, dass die KK es trotzdem versuchen werden, dafür geht es einfach um zuviel Geld...


    MfG, RA Berbuir