Neues vom BSG / LSG

  • Guten Morgen,


    vielleicht kann mir jemand helfen.


    Ich meine ein Urteil gelesen zu haben, in dem stand, dass der MD die Unterlagen, die er haben will explizit benennen muss, und nicht später darauf verwiesen werden darf, dass bestimmte Unterlagen nicht vorgelegen haben.


    Hat das noch jemand gelesen, oder war es nur ein Wunschtraum? 8)

    stellv. Leitung Medizincontrolling
    Fachwirt Gesundheits- und Sozialwesen (IHK)
    MDA

  • Hallo papiertiger_2,


    Sie meinen sicherlich das Urteil des LSG BaWü, das Gericht nimmt zwar grundsätzlich eine Ausschlussfrist an, stellt aber klar, dass der MDK dannn nicht dem KH die Auswahl der Unterlagen zur Erfüllung des Prüfauftrages überlassen darf. Wenn er also explizit nur den OP- und Entlassbericht anfordert und den Rest mit der weit verbreiteten Auffangklausel "bitte legen sie weiterhin alles vor, von dem sie meinen, dass es wichtig sein könnte" an das KH delegiert, und dann in der Prüfung wegen fehlender Laborberichte etwas streicht, darf das SG diese Unterlagen nachträglich noch auswerten.


    MfG, RA Berbuir

  • Hallo,

    das BSG hat mal wieder getagt:

    Es stehen wohl Änderungen an. Zuerst mal bei der Genehmigungsfiktion (Terminbericht)

    Auch insoweit gibt der erkennende Senat seine bisherige Rechtsprechung auf.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hinzuweisen ist noch auf die parallel getroffene Entscheidung zur Hauptdiagnose (T83.5 vs. N30.0), die jedoch im schriftlichen Verfahren erfolgt, weshalb das Ergebnis erst mit Verzögerung veröffentlicht wird. Mit Blick auf die Entscheidung vom letzten Jahr (T83.5 vs. N39.0) dürfte das Ergebnis allerdings vorgezeichnet sein.


    MfG, RA Berbuir

  • Guten Tag,

    möglicherweise wird in einem überschaubaren Zeitraum (in den nächsten ein bis zwei Jahren) die Abgrenzung ambulante Notfallbehandlung / stationäre Behandlung vom BSG näher definiert:

    Liegt eine stationäre Notfallbehandlung des erstaufnehmenden Krankenhauses vor, wenn eine Versicherte bei subduralem Hämatom, Vigilanzminderung und fehlenden Schutzreflexen in diesem Krankenhaus untersucht (klinisch, Labor, CT), in dessen Schockraum mittels Tubus insgesamt eine Stunde beatmet, anschließend in die neurochirurgische Abteilung eines anderen Krankenhauses verlegt und dort noch am selben Tag operiert wird?

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • der 1. Senat tagt am 16.07.2020 noch einmal, und diesmal wird es ausweislich der Terminvorschau nochmal spannend:


    1. darf ein T-Kode neben der HD zur weiteren Beschreibung der Erkrankung kodiert werden (hier T81.4 neben M00.86)

    2. FZF bei mehreren aufeinanderfolgenden Fällen, Stichwort "unmittelbare Fallabfolge"

    3. rückwirkende Anwendung der AWP-Killer-Rechtsprechung des BSG auf Fälle vor 01.07.2014


    mal sehen, ob der neue Vorsitzende andere Töne anschlägt...

  • Hallo,


    Krankenhäuser müssen vor dem 1. Januar 2015 gezahlte Aufwandspauschalen nicht erstatten (s. BSG von heute B 1 KR 15/19 R).


    Weshalb allerdings Krankenkassen 11 Monate mehr Zeit hatten, das Ganze zu verstehen, erschließt sich mir nicht.


    Nun, sei's drum.


    Viele Grüße


    M2

  • Es geschehen noch Zeichen und Wunder... :D

    Wobei der Verweis auf die Entscheidung vom 25.10.2016 tatsächlich etwas verwirrend ist, m.E. bedeutet dies nun, dass dann ab dem 26.10.2016 gezahlte AWP in Kodierungsfällen auch von den Kassen nicht mehr erstattet verlangt werden können, während eben in der Zeit ab 01.01.2015 bis 25.12.2016 dann zwar kein Vertrauen auf KH-Seite mehr entstehen konnte, die KKen ihrer Sache aber noch nicht ganz sicher sein konnten, weshalb etwaige Zahlungen eben nicht die Folge des § 814 BGB nach sich ziehen und man diese dann noch rückfordern konnte? Und wie ordnet das BSG dann die Einfügung von Satz 4 in § 275 Abs. 1c SGB v a.F. zum 01.01.2016 ein, wonach ja ab diesem Zeitpunkt die AWP wieder unabhängig von der Prüfungsart anfallen sollte? Man wird wohl die Entscheidungsgründe in einigen Wochen abwarten müssen...


    MfG, RA Berbuir