Neues vom BSG / LSG

Schönen guten Tag allerseits,

obwohl ich die Aussagen darin für medizinisch und haftungsrechtlich bedenktlich halte, möchte ich auf ein Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts, AZ L 5 KR 49/11 vom 23.02.2012 hinweisen. Das Urteil führt aus, dass selbst die weiterführenden Abklärunguntersuchungen (hier CT bei Verdacht auf HWK Fraktur) ambulant geführt werden muss, wenn sich keine stationär behandlungsbedürftige Diagnose daraus ergibt. Außerdem enthält es Ausführungen zur Einweisungserfordernis bei vorstationärer Behandlung.

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Schönen guten Tag allerseits,

mit dem Thema der Abgrenzung einer vorstationären zur ambulanten Behandlung beschäftigt sich auch das folgende Urteil, das nicht nur auf das vorliegen einer Einweisung, sondern auf den "medzinisch geeigneten Fall" abhebt:

Zitat von Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht, AZ L 5 KR 52/11 vom 09.02.2012

Allein die Verordnung des Vertragsarztes ausreichend sein zu lassen, um einen Vergütungsanspruch des Krankenhauses auszulösen, wäre dem SGB V auch systemfremd. Grundsätzlich sind nämlich ärztliche Verordnungen und Bescheinigungen auf ihre Richtigkeit hin überprüfbar und führen nicht unkontrollierbar zu einem Leistungsanspruch. Dies gilt beispielsweise bei der Verordnung von Hilfsmitteln oder häuslicher Krankenpflege ebenso wie bei Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen (vgl. BSG vom 24. September 2002 – B 3 KR 2/02 R). Bei der Verordnung von Krankenhausbehandlung haben zunächst die Krankenhausärzte zu prüfen, ob die Voraussetzungen für eine Krankenhausbehandlung tatsächlich vorliegen. In § 39 SGB V ist dies in Bezug auf die vollstationäre Behandlung ausdrücklich geregelt. Hinsichtlich der vorstationären Behandlung gilt schon im eigenen Interesse des Krankenhauses nichts anderes, weil das Krankenhaus spätestens, wenn es zum Streit über die Vergütung kommt, das Vorliegen der Voraussetzungen für einen Vergütungsanspruch für diese Behandlung als Anspruchssteller beweisen muss.

Dass der Gesetzgeber die Missbrauchsgefahr gesehen, sie aber nicht in Kauf nehmen wollte, verdeutlicht § 115 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 SGB V. Kommen jedoch keine Verträge zur Ausgestaltung der Wirtschaftlichkeit und Verhinderung von Missbrauch zu Stande, ist es Aufgabe der Gerichte, für eine Auslegung der Norm zu sorgen, die Missbrauch verhindert. Die Festlegung der Anforderungen, die an die Krankenhausärzte bei der Prüfung, ob ein "medizinisch geeigneter Fall" vorliegt, zu stellen sind, muss dabei berücksichtigen, dass die Abgrenzung von ambulanter, vorstationärer und vollstationärer Behandlung im konkreten Einzelfall vielfach schwierig ist und die Krankenhausärzte bei ihren Entscheidungen einem zivil- und strafrechtlichen Haftungsrisiko ausgesetzt sind.

Es muss daher ein Prüfungsmaßstab für die Krankenhausärzte gefunden werden, der diese einerseits nicht überfordert, der aber andererseits Missbrauch verhindert und dem Wirtschaftlichkeitsgebot Rechnung trägt. Grundlage der Prüfung des medizinisch geeigneten Falles ist, wie § 115a Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Alternative 1 SGB V verdeutlicht, der Grad der Möglichkeit einer vollstationären Behandlung. Welcher Grad maßgeblich ist, lässt sich aus dem Gesetz nicht ableiten. Die Kategorien "sicher" und "möglich" scheiden dabei von vornherein aus. Würde eine vollstationäre Behandlung wie in der 2. Alternative (Vorbereitung einer vollstationären Krankenhausbehandlung) aus Sicht des Krankenhausarztes "sicher" folgen, bedürfte es keiner vorstationären Behandlung, die Alternative 1 liefe leer. Dass eine Untersuchung möglicherweise zu einer anschließenden vollstationären Krankenhausbehandlung führt, ist abstrakt nie auszuschließen, also immer zumindest "möglich". Eine Wahrscheinlichkeit der stationären Behandlung ist nach Auffassung des Senats ebenfalls nicht zu fordern. Wahrscheinlich ist etwas, wenn mehr dafür als dagegen spricht. Dies würde insbesondere in Grenzfällen den Krankenhausärzten eine kaum leistbare Abwägungsentscheidung abfordern. Den Vergütungsanspruch für eine vorstationäre Behandlung auf die Fälle zu reduzieren, in denen eine anschließende vollstationäre Behandlung wahrscheinlich ist, ist auch mit den Tatbestandsvoraussetzungen des § 115a SGB V nicht vereinbar, weil die vorstationäre Krankenhausbehandlung die Erforderlichkeit der vollstationären Krankenhausbehandlung ja erst abklären soll. Wenn von vornherein nur die Fälle erfasst würden, in denen mehr für als gegen eine anschließende vollstationäre Krankenhausbehandlung spricht, würde die Norm weitgehend ihren Sinn verlieren. Da die vorstationäre Behandlung aus oben genannten Gründen nicht losgelöst von der vollstationären Behandlung gesehen werden kann, muss aber die gute Möglichkeit bestehen, dass die vorstationäre Krankenhausbehandlung in eine vollstationäre Krankenhausbehandlung mündet, d. h. diese muss konkret und ernsthaft im Raume stehen. Dem Gesetzeszweck (Kostenersparnis, Wirtschaftlichkeitsgebot, Verhinderung von Missbrauch) wird dadurch angemessen Rechnung getragen, in dem das Krankenhaus in diesen Fällen einen Anspruch auf Vergütung nach § 115a SGB V auch dann hat, wenn es anschließend nicht zu einer vollstationären Krankenhausbehandlung kommt, wohingegen bei der Prüfung der Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung durch die Krankenhausärzte nach § 39 SGB V in dieser Konstellation kein Vergütungsanspruch gegeben wäre.

[...]

Der Senat lässt die Revision gemäß § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG zu. Der Abgrenzung zu ambulanter, vorstationärer und vollstationärer Behandlung kommt grundsätzliche Bedeutung zu.

Ich bin mal gespannt, welche Kriterien das BSG dann für diese Abgrenzung aufstellt!

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Guten Morgen allerseits,

eine sehr interessante Entscheidung, wie ich finde. Ich verstehe das Dilemma, in dem das Gericht steckt und bin genauso wie Hr. Schaffert gespannt auf die Auslegung des BSG, insbesondere darauf, ob sich eine praxistaugliche Lösung daraus entwickelt.

Schönen guten Tag allerseits,

ich möchte auf die folgenden anstehenden Entscheidungen des 3. Senats des BSG hinweisen:

Zitat von Terminvorschau Nr. 27/12

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 16. Mai 2012 im Jacob-Grimm-Saal über drei Revisionen aus dem Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung mündlich zu verhandeln und zu entscheiden.

1) 9:30 Uhr - B 3 KR 14/11 R - Städt. Klinikum W. ./. AOK Niedersachsen

Die Klägerin ist Trägerin eines Krankenhauses, in dem bei einem 1929 geborenen Versicherten der beklagten Krankenkasse eine dreitägige stationäre kardiorespiratorische Schlaflabordiagnostik (Polysomnographie) durchgeführt worden ist. In der Aufnahmeanzeige wurde als Aufnahmediagnose angegeben "Schlafstörung, nicht näher bezeichnet", in der Entlassungsanzeige sind als Nebendiagnosen zusätzlich angeführt "Adipositas, nicht näher bezeichnet", "Benigne essentielle Hypertonie", "Vorhofflimmern: Chronisch", "Dauertherapie (gegenwärtig) mit Antikoagulanzien in der Eigenanamnese" und "Vorhandensein eines anderen Herzklappenersatzes". Für diese Versorgung beansprucht die Klägerin auf der Grundlage der Fallpauschale für die DRG E63Z eine Vergütung in Höhe von 830,35 Euro. Die Beklagte ist der Auffassung, die Polysomnographie sei schon seit 11.11.2004 gemäß der "Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung" regelmäßig Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung und daher nur im Ausnahmefall stationär durchzuführen - ein solcher liege hier nicht vor. Darauf fußend hat sie weder die Schlussrechnung der Klägerin bezahlt noch innerhalb der Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V eine Abrechnungsprüfung durch den MDK gemäß § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V veranlasst.

Das SG hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 7.9.2010), weil die auf gerichtliche Verfügung von der Beklagten vorgelegte Krankenakte eine Notwendigkeit für eine stationäre Polysomnographie nicht erkennen lasse und die Gerichte an der Überprüfung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit durch die Versäumung der Sechs-Wochen-Frist nicht gehindert seien. Das LSG hat das Urteil des SG geändert und die Beklagte antragsgemäß verurteilt (Urteil vom 13.7.2011): Das SG habe zwar zutreffend entschieden, dass die stationäre Krankenhausbehandlung medizinisch nicht erforderlich gewesen sei und eine kardiorespiratorische Schlaflabordiagnostik hier zumutbar ambulant hätte durchgeführt werden können. Die Beklagte sei mit dem Einwand der fehlenden medizinischen Notwendigkeit aber ausgeschlossen, weil sie die Prüfung der Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung nicht gemäß § 275 Abs 1c SGB V spätestens sechs Wochen nach Eingang der Rechnung eingeleitet habe. Es handele sich um eine auch im Gerichtsverfahren zu beachtende Ausschlussfrist, nach deren Ablauf eine Prüfung der Leistungserbringung und der ordnungsgemäßen Abrechnung nicht mehr eingeleitet werden dürfe.

Mit ihrer vom LSG zugelassenen Revision rügt die Beklagte die Verletzung materiellen Rechts. Im Abrechnungsstreit sei die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung nach der Rechtsprechung des BSG von den Gerichten uneingeschränkt zu überprüfen. Die Amtsermittlungspflicht werde durch § 275 SGB V nicht eingeschränkt. Versäume eine Krankenkasse die rechtzeitige Einschaltung des MDK, habe das für sie nur den Nachteil, dass sie im Streitfall die Erfolgsaussichten nicht mehr medizinisch anhand der Krankenakte überprüfen könne.

SG Braunschweig - S 40 KR 532/07 -
LSG Niedersachsen-Bremen - L 1 KR 501/10 -

2) 10:15 Uhr - B 3 KR 12/11 R - Marienhaus W. ./. AOK Rheinland-Pfalz/Saarland

Streitig ist die Verpflichtung zur Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c SGB V idF des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) vom 26.3.2007 (BGBl I S 378 ).

Die Klägerin ist Betreiberin eines Krankenhauses, in dem in der Zeit vom 20.12.2007 bis zum 15.2.2008 eine Versicherte der Beklagten wegen paranoider Schizophrenie zum dritten Mal innerhalb von zwölf Monaten stationär behandelt worden ist. Die Klägerin zeigte die Aufnahme zunächst im Wege des Datenträgeraustausches und anschließend durch per Post übersandte Mitteilung an. Am 3.1.2008 ging per Datenträgeraustausch eine erste Zwischenrechnung der Klägerin bei der Beklagten ein. Daraufhin beauftragte diese am 4.1.2008 den MDK mit einer Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V. Nachdem der zuständige Arzt des MDK die stationäre Versorgung der Versicherten als nervenfachärztlich indiziert angesehen hatte, beglich die Beklagte sämtliche Zwischenrechnungen und die Schlussrechnung der Klägerin in voller Höhe. Die Zahlung der ebenfalls eingeforderten Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro lehnte sie hingegen ab, weil sie keine Rechnungsprüfung im Sinne der Vorschrift veranlasst habe.

Die Zahlungsklage hat das SG abgewiesen (Urteil vom 5.8.2009), weil die Pauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V nur bei Prüfungen aufgrund einer Schlussrechnung in Betracht komme. Das LSG hat das erstinstanzliche Urteil geändert und die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung von 100 Euro nebst Zinsen verurteilt (Urteil vom 7.6.2011): Die Beklagte habe eine Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie der ordnungsgemäßen Abrechnung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V veranlasst, die nicht iS von § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt habe. Der Anspruch auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V setze nicht voraus, dass im Zeitpunkt der Prüfung durch den MDK bereits eine Schlussrechnung vorliege. Es genüge nach dem Wortlaut der Vorschrift, dass die Prüfung nicht zu einer Minderung des - unter Umständen auch erst später vom Krankenhaus geltend gemachten - Abrechnungsbetrages führe.

Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt die Beklagte die Verletzung materiellen Rechts. Das LSG habe nicht berücksichtigt, dass es sich um eine stationäre psychiatrische Langzeitbehandlung handele, deren Prüfablauf landesvertraglichen Regelungen unterworfen sei. Danach solle die Überprüfung im Krankenhaus stattfinden, wenn sie während der Zeit erfolge, in der sich der Patient in stationärer Behandlung befinde. Das biete für das Krankenhaus erhebliche Vorteile, weil es sich auf die vom MDK abgegebene Einschätzung einrichten könne. Insoweit verfolge die landesvertragliche Vereinbarung dasselbe Ziel wie § 275 Abs 1c SGB V. Daher müsse bei dessen Auslegung der zuvor geschlossene Landesvertrag ebenfalls berücksichtigt werden.

SG Koblenz - S 6 KR 495/08 -
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 189/10 -

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Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Und ich darf nicht mit

Wollte doch auch mal zum BSG. Nur mal anschauen was da so geht.

Terminbericht Nr. 27/12 (zur Terminvorschau Nr. 27/12)

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 16. Mai 2012 wie folgt:

1) Die Revision der Beklagten hatte Erfolg.

Eine kardiorespiratorische Polysomnographie ist nach der "Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung" regelmäßig ambulant und nur im Ausnahmefall stationär durchzuführen - ein solcher lag hier nach den übereinstimmenden und nicht mit Revisionsrügen angegriffenen Feststellungen der Vorinstanzen nicht vor. Die stationäre Krankenhausbehandlung war deshalb nicht notwendig iS von § 39 SGB V und konnte keinen Zahlungsanspruch des Krankenhauses auslösen. An dieser rechtlichen Bewertung ist der Senat - entgegen der Ansicht des LSG - nicht durch die Regelung des § 275 Abs 1c SGB V gehindert. Zwar stellt die in Satz 2 der Vorschrift genannte Sechs-Wochen-Frist eine Ausschlussfrist dar (vgl BT-Drucks 16/3100 S. 171), die auch im sozialgerichtlichen Verfahren beachtlich ist und den Amtsermittlungsgrundsatz einschränkt; sie sperrt sogar die Verwertung dazu im Widerstreit erlangter Beweisergebnisse. § 275 Abs 1c SGB V gilt aber nur in Verfahren, in denen die Krankenkasse eine medizinische Sachverhaltsprüfung gemäß § 276 Abs 2 Satz 1 SGB V durch den MDK veranlasst hat (3. Prüfungsstufe, vgl Urteil des Senats vom 22.4.2009 - B 3 KR 24/07 R - SozR 4-2500 § 109 Nr 16). Dies war hier nicht der Fall; die Beklagte hatte keine medizinische Überprüfung des Sachverhalts durch den MDK ( § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V) in Auftrag gegeben, sondern von vornherein - ausgehend von den Angaben der Klägeri - die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung in Zweifel gezogen. Im Übrigen wäre die Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V auch nur dann in Gang gesetzt worden, wenn das Krankenhaus seinerseits - "Prinzip der Waffengleichheit" - seine rechtlichen Verpflichtungen der Krankenkasse gegenüber erfüllt hätte. Dies ist vorliegend nicht geschehen; da es sich um eine regelmäßig ambulant zu erbringende Leistung handelt, hätte die Klägerin im Rahmen der Meldung nach § 301 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V (1. Prüfungsstufe, vgl Urteil des Senats vom 22.4.2009 aaO) konkret den "Grund der Aufnahme" bezeichnen müssen, warum hier also ausnahmsweise eine stationäre Krankenhausbehandlung erforderlich ist. Nur so wäre es der Krankenkasse möglich gewesen festzustellen, ob ihre Eintrittspflicht gegeben ist oder nicht.

SG Braunschweig - S 40 KR 532/07 -
LSG Niedersachsen-Bremen - L 1 KR 501/10 -
Bundessozialgericht - B 3 KR 14/11 R -

2) Der Senat hat die Revision der Beklagten zurückgewiesen.

Zu Recht verlangt die Klägerin von der Krankenkasse die Zahlung einer Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro gemäß § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V idF des GKV-WSG vom 26.3.2007 (BGBl I S 378 ). Die Voraussetzungen des Zahlungstatbestandes sind erfüllt: Es wurde eine notwendige stationäre Krankenhausbehandlung durchgeführt, deren Überprüfung durch den MDK ( § 275 Abs 1 Nr 1, § 276 Abs 2 Satz 1, Abs 4 SGB V) bei der Klägerin zu einem Aufwand und nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt hat. Die Tatsache, dass es sich um eine mehrwöchige Krankenhausbehandlung gehandelt hat und zum Zeitpunkt der MDK-Prüfung noch keine Schlussrechnung erstellt war, ist unerheblich. Denn schon nach Zugang einer Zwischenrechnung ( § 8 Abs 7 Satz 2 KHEntgG) wird vermutet, dass eine danach erfolgte Beauftragung des MDK in aller Regel zur Abrechnungsprüfung dient. Dies gilt aber nur dann, wenn das Krankenhaus seinerseits alle gegenüber der Krankenkasse bestehenden Rechtspflichten erfüllt, insbesondere die Aufnahmeanzeige rechtzeitig und vollständig übermittelt. Davon unberührt bleibt das Recht der Krankenkasse, den MDK auch schon vor Eingang einer (Zwischen-)Rechnung des Krankenhauses mit einer medizinischen Überprüfung zu beauftragen - etwa zur Frage der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung.

SG Koblenz - S 6 KR 495/08 -
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 189/10 -
Bundessozialgericht - B 3 KR 12/11 R -

3) Der Senat hat das Urteil des LSG aufgehoben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an dieses zurückverwiesen.

Der Senat hält an seiner bisherigen Rechtsprechung fest, dass grundsätzlich ein Rechtsanspruch auf Zustimmung zum Abschluss eines Versorgungsvertrages gemäß § 109 SGB V besteht, soweit die dort genannten Voraussetzungen erfüllt sind. Zur Prüfung der hier insbesondere streitigen Frage, ob ein Krankenhaus zur bedarfsgerechten Versorgung der GKV-Versicherten erforderlich ist, haben die Instanzgerichte gemäß § 128 Abs 1 Satz 1 SGG eigene tatbestandliche Feststellungen zu treffen; dem Krankenhausplan kommt insoweit - entgegen der Rechtsauffassung des LSG - keine Tatbestands- und Bindungswirkung zu. Erst Recht sind weder die Krankenkassen noch die Sozialgerichte an die Entscheidungsgründe eines Feststellungsbescheides gebunden. Da das LSG - aus seiner Sicht folgerichtig - keine tatsächlichen Feststellungen getroffen und sich auch nicht hilfsweise die Ergebnisse der umfangreichen sozialgerichtlichen Recherchen zu eigen gemacht hat, konnte der Senat nicht abschließend in der Sache entscheiden. Das LSG wird deshalb - neben weiteren offenen Fragen zum Sachverhalt - zur Bedarfslage zu prüfen haben, welcher Zeitpunkt für deren Beurteilung maßgeblich ist und wie der fachliche Vergleichs- sowie der räumliche Einzugsbereich festzulegen sind.

SG Karlsruhe - S 5 KR 1297/07 -
LSG Baden-Württemberg - L 11 KR 337/10 -
Bundessozialgericht - B 3 KR 9/11 R -

http://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=tm&Datum=2012&nr=12482

Schönen guten Tag allerseits,

Zitat von BSG Terminbericht Nr. 27/12

§ 275 Abs 1c SGB V gilt aber nur in Verfahren, in denen die Krankenkasse eine medizinische Sachverhaltsprüfung gemäß § 276 Abs 2 Satz 1 SGB V durch den MDK veranlasst hat (3. Prüfungsstufe, vgl Urteil des Senats vom 22.4.2009 - B 3 KR 24/07 R - SozR 4-2500 § 109 Nr 16). Dies war hier nicht der Fall; die Beklagte hatte keine medizinische Überprüfung des Sachverhalts durch den MDK ( § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V) in Auftrag gegeben, sondern von vornherein - ausgehend von den Angaben der Klägeri - die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung in Zweifel gezogen.

Sehr bedenklich! Das könnte interpretiert werden als: Wenn die Krankenkasse bei medizinischen Fragestellungen wie der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung gar keinen MDK einschaltet, dann gilt auch keine Frist. Ich hoffe, die schriftliche Urteilsbegründung geht hier noch genauer darauf ein.

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Guten Morgen Herr Schaffert,

sehe ich auch so ...

Man kann zwar behaupten, dass diese Aussage höchstens für die Maßnahmen aus der "Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung" gedacht war.

Aber was ist mit AOP-Katalog? "In der Regel ambulant?" Hmm. Es würde mich nicht wundern, wenn die Ablehnungen demnächst ohne Einschaltung des MDK auch in diesem Bereich kommen.

Gruß
GenS

Guten Tag,

so ähnlich hatte ich es im Hinterkopf gespeichert. Wenn es sich um eine Kat.1 AOP handelt, entsteht eine Beweislastumkehr zu ungunsten des Krankenhauses.

Kat. 1-OPS sind grds. ambulant durchzuführen. Eine im Einzelfall notwendige stat. KHB ist demnach dem Kostenträger zu beweisen. Gab es schon vor einiger Zeit Ausarbeitungen zu. Leider finde ich diese im Moment nicht.

Bei Kat.2 und 3 ist dann allerdings der KT in der Pflicht den Beweis zu führen (inkl. der Regelungen § 275 V)