Falldialoge im Vorverfahren

    Ja, das befürchten wir auch....

    Das Problem ist, dass sich die Kasse seltsamerweise nicht mehr erinnern kann, dass eine abschließende Klärung erfolgte. Beweispflicht? Sackgasse? Es gibt einfach zu viele Lücken.

    Und die Sachbearbeiter auf Kassenseite wollen/können wahrscheinlich am Ende des Tages doch nicht Entscheider sein und geben es an den MDK ab.

    Ein Jammer um die verschwendete, kostbare Zeit.......

    VG Ida

    Hallo ida,

    wie erklärt Ihnen die KK denn den Falldialog/Vorverfahren "im ersten Moment" als beendet?
    Ich würde da auf schriftlichen "Abschluss" bestehen.

    einen ruhigen Morgen wünscht
    F15.2

    Grüße aus dem Salinental

    Hi F15.2,

    das sind natürlich Falldialoge, die ihren Abschluss am Telefon finden. Anschließend wird das Ergebnis fallbezogen dokumentiert.

    Noch sind es Einzelfälle..... Das mit der Einforderung einer schriftlichen Bestätigung werde ich in Erwägung ziehen - quasi als Appell an das Erinnerungsvermögen;)

    Ich wünsche auch einen ruhigen Morgen
    Ida

    Wir lassen uns immer eine Fallliste der besprochenen Fälle schicken...mit dem jeweiligen Ergebnis (ist von der Sachbearbeiterin der Kasse unterschrieben) und wir unterschreiben dann ebenfalls und senden die Bestätigung zurück. Die Liste wird dann zu jedem Fall ins KIS gescannt :)

    Also, ich muss mal eine Lanze für den Falldialog brechen.

    Wir sind seit Anfang 2015 auf jede Anfrage einer Kasse, in der zum Falldialog aufgefordert wurde, eingegangen.

    Auf Kassenseite sind dem schon Grenzen gesetzt: manche dürfen oder wollen es grundsätzlich nicht, mangels Sachverstand und/oder Ressourcen. Nicht jede Kasse hat Mitarbeiter mit medizinischem Hintergrund. Unter dem Strich haben wir 2015 etwa 1% der Prüffälle im Falldialog abgeschlossen.

    Das Ergebnis ist zufriedenstellend und im Verhältnis so wie bei schriftlichen Begutachtungen. Eine Kasse hat sogar Ende 2015 damit wieder aufgehört, weil ihnen das Ergebnis zu sehr pro-Krankenhaus war.

    Zu einem Abschluß sind wir fast immer gekommen. Nur in wenigen Fällen (3-4) gab es keine Einigung, und dann hat der Krankenkassenmitarbeiter gleich gesagt, das gebe ich zum MDK. Eine Einigung im Falldialog, und dann doch noch MDK-Prüfauftrag, habe ich nie erlebt. Das würde auch in der Tat die Krankenkassenseite unglaubwürdig machen und wir würden uns dann vermutlich auf keine weiteren Falldialoge mit dieser Kasse einlassen.

    Und vor allem: die Dialoge erleben wir in der Regel als äußerst fair. Die Krankenkassen haben ja, anders als der MDK, den Patienten auch in der Vorgeschichte präsent (chronische Nebendiagnosen, Voraufenthalte, Pflegestufen, häusliche Versorgung ...), so daß man ohne viel zu sagen doch den Fall schildern kann. Außerdem habe ich, anders als beim MDK, auch manchmal Verständnis für Aspekte der Überleitung / Versorgung erlebt, nach dem Motto, "Kurzzeitpflege hätte Euch auch etwas gekostet". Diese Sichtweise hat der MDK nie.

    Die Falldialoge folgen auch keiner "im Hinterkopf schon vorhandenen Quote", das sage ich grundsätzlich am Anfang. Wir sprechen hier fallorientiert, egal für wen es ausgeht. Das sehen die Kassen in der Regel genauso, und um zu checken, ob es auch ernst gemeint ist, kann man immer gut eine einzelne Aufforderung zum Falldialog sofort aufgreifen, anstatt mehrere zu sammeln: wenn die Kasse einen Einzelfall zugesteht, dann meinen sie es ernst. (Muß das Krankenhaus natürlich auch manchmal.)

    Also: einfach mal ausprobieren!

    Guten Morgen,

    ich muss das Thema so kurz vor Jahresende noch einmal aufgreifen.
    Ich habe erneut eine Auswertung gemacht und musste feststellen, dass wir ohne Falldialoge genau so viele MDK Fälle gehabt hätten wie voriges Jahr.
    Ich habe dadurch nichts gewonnen. Die Falldialoge sind gefühlt immer so ausgegangen, wie auch der MDK sie entschieden hätte.
    Die Kassen haben dadurch AWP eingespart und deutlich mehr Fälle prüfen können.
    Was war denn eigentlich der Sinn hinter den Falldialogen? Wenn man gewollt hat, dass dadurch die Flut der MDK Fälle im Krankenhaus sinkt, war das wohl wieder einmal ein "Fehlwurf".
    Ich denke, wir werden die Falldialoge im kommenden Jahr ablehnen.

    Grüße

    Guten Morgen,

    kann man nachvollziehen; man muss aber daran bedenken, dass es Kassen gibt, die überlegen, ob sie bei den Kliniken, die prinzipiell den Falldialog ablehnen auch prinzipiell das Nachverfahren ablehnen.

    Gruß
    B.W.