MDK-Reformgesetz - Referentenentwurf 03.05.2019

  • Guten Tag,


    der Referentenentwurf kennt bezüglich der Prüfergebnisse nur richtig oder falsch. Der Umgang mit strittigen Entscheidungen der Kassen ist hier ungeregelt. Sind ausschlaggebend für die Prüfquote die primär negativen Leistungsentscheidungen? Oder das Endergebnis incl. sozialgerichtlicher Überprüfung?

    Diese Festlegung ist ganz entscheidend und die Quote entsprechend anfällig für Manipulationen.


    Gruß


    M.

  • Hallo zusammen,


    der Entwurf ist sehr fortgeschritten und zum Großtteil m.E. nach recht gut durchdacht.


    Auch die Rolles des Schlichtungsausschuss unter Einbeziehung von SEG4 + FoKA werden ausführlich niedergeschrieben.

    Es bleibt abzuwarten wir das im Detail ablaufen wird, in der Praxis wir es sich zeigen.

    Es gibt auf beiden Seiten Vor- und Nachteile.


    Ich finde es gut, dass endlich Bewegung rein kommt. Hat sich der Spitzenverband der GKV schon zu Wort gemeldet?

    Finde dazu noch nichts.


    Alle Parteien werden in diesem Entwurf zu Veränderungen und (Um)Organisation gezwungen.

    Allerdings bleibt es spannend, wie das BSG die Vorlagen wieder zerlegen wird. Schon der Hinweis zur Aufwandspauschale bleibt mehr oder weniger wie er ist. Damit verbunden auch die weiteren Streitigkeiten.


    Das bleibt sicherlich nicht so stehen wie es niedergeschrieben wurde.

    MfG
    Ductus
    Die Welt ist global, das Denken lokal

  • es gibt aber auch eine ganze Reihe Fragen, die hoffentlich noch im Gesetzgebungsverfahren geklärt werden u.a.:

    - nur weil die Rechtsform geändert und die Leitungsorgane etwas angepasst werden, bleiben es doch dieselben Prüfer, die jahrelang darauf konditioniert wurden, Abrechnungen zu kürzen...

    - der Anteil "korrekter Abrechnungen" ist gemäß § 275c Abs. 4 nF vom Ergebnis der MDK-Prüfungen abhängig, Widersprüche und Klagen bleiben unberücksichtigt, dies sollte angepasst werden, dass nur unstrittige Ergebnisse in die Quote einfließen

    - es gibt zwar eine Rechtsgrundlage für die Strukturprüfung nach § 275d nF, allerdings fehlt weiterhin eine Definition, was ein Strukturmerkmal überhaupt ist

    - bedeutet die Neuregelung damit, dass Komplex-OPS mit Strukturmerkmalen ab 2021 dann nur noch nach vorangegangener positiver Bewertung abgerechnet werden dürfen? wie soll das damit notwendige Prüfaufkommen rechtzeitig abgearbeitet werden?

    - gibt es Rechtsschutz gegen die Strukturprüfungen des MD oder muss dies dann nachträglich inzident in jedem Abrechnungsfall geprüft werden?

    - spätere Rechnungskorrekturen sind ausgeschlossen, gilt dies auch für die Umsetzung des Ergebnisses der MDK-Prüfung falls diese einen Mehrerlös erbringt (vgl. den aktuellen Streit bzgl. der PrüfvV)

    - wie ist die verpflichtende Erörterung vor Klageerhebung zu dokumentieren?

    - wer darf gegen die Entscheidungen des Schlichtungsausschuss Bund klagen, nur die Antragssteller oder jedes betroffene KH?

    - kann auch eine KK gegen eine Entscheidung des MD klagen, wenn sie doch an dessen Ergebnis gebunden sein soll?


    soviel nach erster Durchsicht...

    MfG, RA Berbuir

  • Schönen guten Tag allerseits,


    wir hatten das Thema ja bereits hier begonnen, aber es ist sicher sinnvoll, dafür noch einmal einen eigenes, ernsthaftes ;-) Thema aufzumachen. Daher auch hier noch einmal der Hinweis, dass ich auf unserer Internetseite eine Übersicht und Bewertung meinerseits zur Verfügung stelle:

    https://www.klinikverbund-hess…tzes-veroeffentlicht.html


    Mit freundlichen Grüßen

  • Hallo,


    zu den Ausführungen "Statt wie bisher Strukturen und Ausstattungen von Krankenhäusern in vielen Einzelfällen zu prüfen, wird das Verfahren in einer Strukturprüfung gebündelt.": Nach meiner Erfahrung finden Prüfungen von Struktur und Ausstattung in den Einzelfallprüfungen regelhaft nicht statt. Die Aussage des MDK ist ganz das Gegenteil (dass Strukturprüfungen im Einzelfall nicht möglich sind).


    Gibt es da andere Erfahrungen?


    Viele Grüße


    M2

  • Hallo M2,

    einige Kassen hängen die Strukturprüfungen an Einzellfallprüfungen an, da es ja für separate Stukturprüfungen zumindest nach überwiegender Auffassung bislang keine Rechtsgrundlage gibt...


    MfG, RA Berbuir

  • Guten Tag,


    nein, auch hier prüfen MDK und seine Subunternehmer im Einzelfall keine Strukturen oder Ausstattungen. Wir finden aber in einem hohen Prozentsatz die unsubstantiierte Floskel "... bei optimierter Ablauforganisation hätte...". Der MDK tut hier zumindest so, als prüfe er die Organisation/Struktur.


    Gruß


    M.

  • Guten Morgen,


    nun hat die DKG zum Referentenentwurf Stellung genommen.


    Die Vertreter der KH Seite schlagen darin (auf Seite 17) tatsächlich vor:

    Zitat

    275c Absatz 1 Satz 5 SGB V wird gestrichen und durch folgenden Satz 5 ersetzt:


    Widerspruch oder Klage gegen das Prüfergebnis sind gegen die Krankenkasse zu richten. Das Krankenhaus erhält zeitgleich zur Krankenkasse das vollständige Gutachten des Medizinischen Dienstes zur Kenntnis.

    Die einzige Erwähnung einer Widerspruchsmöglichkeit zur Vermeidung langwieriger Auseinandersetzungen soll demnach gestrichen werden? Habe ich da etwas nicht verstanden?


    Zur Begründung heißt es:

    Zitat
    Über diese Fälle hinaus sind keine Fälle ersichtlich, in denen das Krankenhaus ein Interesse hätte, isoliert die Feststellungen des MD in seinem Gutachten anzugreifen. Daher besteht auch kein Bedarf für die Neuregelung in § 275c Absatz 1 Satz 5 SGB V

    Auch wenn wir das Geld auf KH-Seite nicht einklagen müssen, dürften wir in zahlreichen Fällen ein Interesse haben, die Feststellungen des MD "anzugreifen" bzw. ihren Inhalt zu widerlegen. Ich verstehe den Sinn dieser Einlassungen überhaupt nicht.


    Meint man denn ernsthaft, dass man damit gewonnen hat, wenn die Kostenträger nun alles einklagen müssen ein Widerspruch verzichtbar ist? Er würde doch dann nur nachgelagert und müsste regelmäßig viel detaillierter ausfallen, wie es für das SG erforderlich ist.

    Habe ich es nicht verstanden oder die Autoren bei der DKG?


    Gruß


    merguet

  • Hallo,


    na ja, die DKG geht ja davon aus, dass das Nachverfahren der PrüfVV funktioniert.


    Problematisch finde ich auch die Aussagen zum Schlichtungsausschuss. Hier wird seitens der DKG meines Erachtens eine ungute Machtpolitik betrieben, eine Art Anspruch auf Alleinvertretung der Krankenhausinteressen bis hin zur Diskreditierung anderer Verbände:

    Zitat

    Darüber hinaus ist anzumerken, dass es sich bei dem FoKA der DGfM um eine Gruppe
    von ca. 30 Mitgliedern der DGfM handelt, deren „ausreichende formale Qualifikation
    und rechtliche Legitimation“ auf der Homepage der DGfM nicht weiter konkretisiert ist.

    Nicht, das dies für die Mitglieder der DKG-Gremien ebenfalls gilt.


    Auch an anderen Stellen findet sich eher eine Aufwandsverminderungsargumentation für die Geschäftstelle als eine Interessenvertretung der Krankenhausseite. Schade!


    Schönen Tag noch

  • Hallo,


    ich vermute, dass hier wirklich keine Klage mehr möglich sein soll, da ja ein neutrales Gutachten auf Grundlage eindeutiger DKR ;) und ICD-DIMDI-SEGIV-FOKA Kodierungsempfehlungen entsteht wo keine Seite überhaupt einen Grund hätte zu klagen, da ja nun in Stein gemeißelt. Alles natürlich sozial verträglich entschieden(für beide Seiten). Macht das Controlling doch wesentlich entspannter...ich träume schon...

    Evtl. gibts ja für "nur gefühlt" ungerecht behandelte Häuser oder Kassen am Ende des Jahres einen Pauschalsatz vom Bund oben drauf (oder zumindest finanziellen Ausgleich evtl. Verluste)


    MfG


    rokka


  • Also das mit dem nicht einklagen bezweifle ich erheblich. Ich habe diese Woche mit einem überörtlichen Sachgebietsleiter einer großen Kasse telefoniert. Er meinte dass "die ganzen Änderungen z.T. eh nicht BSG tauglich wäre... was würde passieren, wenn die Kassen trotzdem einfach aufrechnen, dann müsste das Krankenhaus trotzdem klagen und im schlimmsten Fall geht es dann weiter wie gehabt." Man fühlt sich halt derzeit mit dem BSG recht sicher.


    Wenn man es so sieht könnte die Kasse damit sogar recht behalten, kann dann zwar sein, dass das Kh im Klagefall recht bekommt, da die Richter aber eine Amtsermittlungspflicht haben, müssten Sie die Fälle inhaltlich prüfen. Zudem wäre es interessant wir der holde 1. Senat sich dazu aufstellen wird.


    Also ich persönlich glaube dass das in weiten Teilen (MDK Reform) weiter geht wie bisher und dass letztendlich nur die Sanktionen (in welcher Form auch immer) gegen die Krankenhäuser hauptsächlich greifen werden.

    MfG
    Ductus
    Die Welt ist global, das Denken lokal