Wenn die Chirurgen ihren Patienten mit Z.n. Cholecystektomie morgens um 8 gesehen haben mit fortbestehenden Bauchschmerzen. Und dann schreiben: "Patient hat Bauchschmerz, bleibt zur Überwachung bis morgen. " Begründet das dann diesen Tag im KH? Was ist, wenn der Chirurg diesen Satz mittags um 12 schreibt? Oder nachmittags um 16 Uhr? Ändert das etwas?
Gilt dieses Prinzip der Aufnahmeentscheidung auch bei der Bleibt-Entscheidung?
Hallo,
da würde mich vor allem das weitere Diagnostik-/Therapieregime (Labor bspw. mit Bili etc., Medikation, ggf. weitere Diagnostik wie Sono Abdomen) interessieren, Einträge der Assistenzärzte,Pflegebericht, sowie die dokumentierte VAS-Skala.
Es kommt eben auf die Gesamtdarstellung des Patientenzustandes an.
Ähnlich gelagerter Fall:
Operateur dokumentiert in seiner Standardmorgenvisite am 1. postop-Tag "noch starke Schmerzen+ÜW bis morgen", Pflege dokumentiert durchgehend VAS von 2, keine Schmerzmittelanordnung, im Pflegebericht mehrfaches "schmerzfreies" Pendeln zum Raucherbereich. Der Patient wird den restlichen Tag nicht mehr vom Operateur gesehen. Am nächsten Morgen zur Visite Schmerzfreiheit und Entlassung
Notwendigkeit der stationären Behandlung über 3 BT medizinisch wirklich begründet?
Es sei hier auch auf DKR D001a verwiesen, das gilt nicht nur für die Anwendung aller Kodierrichtlinien(!):
"Die Bedeutung einer konsistenten, vollständigen Dokumentation in der Krankenakte kann nicht häufig genug betont werden."
VG
F15.2