• Hallo wertes Forum,


    ich bitte um Ihre Meinung, wer hier den Schuss nicht gehört hat.


    Ein Patient mit negativen Blutkulturen und zwei positiven Sepsiszeichen wird stuporös aufgenommen. Kodiert wird eine Sepsis mit septischer Encephalopathie bei zugrunde liegender Aspirationspneumonie.


    Dies wird vom MDK zurückgewiesen mit folgender Begründung:


    • " ... ist die Sepsis nicht als Hauptdiagnose kodierbar, da die entnommene Blutkultur keinen Erregernachweis erbrachte und nur zwei der erforderlichen vier Kriterien positiv waren, und zwar wurde eine Atemfrequenz von 28/min und Fieber von 38,2 °C dokumentiert. Eine Leukozytose > 12/nl oder Leukopenie > 4/nl sowie eine Tachykardie mit einer Herzfrequenz > 90/min lag zu diesem Zeitpunkt nicht vor. Daher kann die Sepsis mit dem ICD-Kode nicht als HD kodiert werden. Auch das etwaige Vorliegen eines SIRS infektiöser Genese mit Organkomplikation führt hier zu keiner Änderung, da nach DKR 0103f vor der Kodierung eines SIRS immer erst der Kode für die Sepsis oder die ein SIRS nichtinfektiöser Genese auslösende Grundkrankheit, gefolgt von einem Kode aus R65.-! anzugeben ist. Da im vorliegenden Fall keine Sepsis kodierbar ist, kann auch R65.-! nicht kodiert werden. ... Somit ist die MDK-seitige Umkodierung der HD in J69.0 (Aspirationspneumonie) beizubehalten." (Hervorhebung durch Verfasser)


    Liege ich da im Verständnis falsch oder der Gutachter?


    Viele Grüße und vielen Dank


    Pseudo

  • Hallo Pseudo,


    die Sepsis ist nicht kodierbar, da nicht alle 4 Sepsiskriterien erfüllt werden, was Bedingung ist bei negativer BK. Das SIRS ist sehr wohl kodierbar, in Ihrem Fall mit R65.3, da eine Enzephalopathie vorliegt, angehängt an die J69.0 .

    Die DKR 0103 gibt nach meinem Verständnis nicht vor, das für die Kodierung der R65.- zwingend auch eine Sepsis vorliegen muss. Für das SIRS nichtinfektiöser Genese muss eine auslösende Grunderkrankung vorhanden sein, in diesem Fall die Aspirationspneumonie.


    Viele Grüße,

    Zwart

  • Hallo Pseudo,

    da augenscheinlich keine Infektion vorlag sehe ich den Sachverhalt wie Zwart.

    MfG findus

  • Hallo,


    vielen Dank für Ihre Hinweise.


    Es lag eine Infektion vor, nämlich im Rahmen der Aspirationspneumonie (s.o.), die regelhaft auch durch eine Infektion bedingt ist und entsprechend antibiotisch behandelt wird.


    Zwart : Es geht hier nicht um ein SIRS nichtinfektiöser Genese (R65.3).


    Mein Verständnisproblem liegt in der Formulierung


    "Da im vorliegenden Fall keine Sepsis kodierbar ist, kann auch R65.-! nicht kodiert werden."


    Das verstehe ich so, als seien ein SIRS infektiöser Genese und eine Sepsis zwei unterschiedliche Erkrankungen. Das sind sie nicht. Ein SIRS infektiöser Genese (R65.0/R65.1) ist das Gleiche wie eine Sepsis (s. accp/sccm consensus conference - Definitions for Sepsis and Organ Failure and Guidelines for the Use of Innovative Therapies in Sepsis)


    Viele Grüße


    Pseudo

  • Hallo Roku,


    vielen Dank für den Hinweis. Ich halte das Diagramm für fehlerhaft.

    Wenn ich das Diagramm richtig verstehe, ist die Definition eines SIRS infektiöser Genese mit Organkomplikation (R65.1) bei lediglich zwei der Kriterien nicht enthalten (s. DIVI-Definition)


    • "Für das Vorliegen eines SIRS infektiöser Genese mit Organkomplikation(en) ... müssen mindestens zwei der folgenden vier Kriterien erfüllt sein: ..."

    Im Übrigen wird in der DIVI-Definition nicht ausgeführt, dass die definierte(n) Organkomplikation(en) lebensbedrohlich sein muss/müssen, sondern dass "bezüglich der Angabe von Organkomplikationen gilt, dass einer dieser Organfunktionsausfälle oder die Kombination aus mehreren Organfunktionsausfällen lebensbedrohlich ist" (Hervorhebung durch Verfasser).


    Viele Grüße


    Pseudo

  • Hallo Pseudo,


    mit dieser Unterscheidung zwischen SIRS infektiöser und nichtinfektiöser Genese habe ich mich als Krankenpfleger mit Intensiverfahrung auch sehr lange sehr schwer getan, da ich auch nicht verstanden habe, wie ein SIRS bei Vorliegen einer Infektion nichtinfektöser Genese sein kann. Mittlerweile bin ich dazu übergegangen, das als einen dieser Fälle zu betrachten, die ich so hinnehmen kann, da entschieden klügere Köpfe, als ich es bin, sich Gedanken darum gemacht und diese Klassifizierung so festgelegt haben.

    Es ist übrigens egal, welche Sepsiskodierhilfe sie benutzen, sie werden in Ihrem Fall immer da landen, dass die R65.3 kodierbar ist (auch wenn sie das Wort "nichtinfektiös" beinhaltet).


    Nun zu den lebensbedrohlichen Organkomplikationen: in Ihrem Fall war der Patient stuporös (Enzephalopathie). Ich nehme an, Sie würden diesen Zustand als nicht lebensbedrohlich ansehen, im Gegesatz zum Beispiel zu einem akuten Nierenversagen. Es gibt mittlerweile sicherlich zahlreiche Studien, die belegen, das die Letalitätsrate bei Vorliegen einer Orientierungsstörung (Somnolenz, Stupor, Delir, "Durchgangssyndrom") höher ist als ohne Orientierungsstörung. Damit ist die Enzephalopathie, in welcher Ausprägung auch immer, als lebensbedrohlich anzusehen.

    Oder verstehe ich Ihren Einwand zu den lebensbedrohlichen Organkomplikationen falsch?


    Viele Grüße

    Zwart

  • Hallo Pseudo,


    "Es lag eine Infektion vor, nämlich im Rahmen der Aspirationspneumonie (s.o.), die regelhaft auch durch eine Infektion bedingt ist und entsprechend antibiotisch behandelt wird."


    Ich bin ja nun kein Arzt, aber wenn ich hier richtig gelesen habe, dann "ruft eine Aspiration von Fremdkörpern neben der Belüftungsstörung eine lokale Entzündungsreaktion hervor. Dadurch wird eine Superinfektion mit bakteriellen Erregern begünstigt." Das heißt für mich, dass eine Aspirationspneumonie nicht zwangsläufig Infektion bedeutet, durchaus aber mit einer einhergehen kann.


    Somit wäre ein SIRS nichtinfektiöser Genese m. E. nicht abwegig.

    MfG findus

  • Ich nutze gern diese Datei, wenn ich unsicher bin. Vielleicht hilft sie auch Ihnen weiter.


    Viele Grüße

    RoKu

    Für die Freunde der Online-Variante bitte hier: https://www.medcontroller.de/k…-sepsis/?highlight=sepsis

    Gruß


    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)

  • Hallo Zwart,


    leider entfernen wir uns immer mehr von meiner Ausgangsfrage .


    Zu Ihren Hinweisen zum SIRS :


    Kodierhilfen sind nicht maßgeblich, maßgeblich ist die Sepsis-Definition nach DIVI.


    Sowohl das Ablaufdiagramm, auf das Roku hingewiesen hat, ist schlicht falsch (Begründung s.o.), als auch die Online-Kodierhilfe, auf die MiChu hingewiesen hat. Hier sind z.B. die Grenzen falsch. Es muss z.B. jeweils heißen ">=" statt ">" und "<=" statt "<", z.B. Kerntemperatur >= 38°C (vgl. DIVI-Definition).

    In beiden Versionen gelangt man bei einem Organversagen auf infektiöser Grundlage und nur zwei klassischen Sepsiszeichen nicht dazu, dass eine Sepsis kodierbar ist. Das ist m.E. unzutreffend (s. DIVI-Definition).


    Ich halte es im Übrigen auch für nicht sachgerecht, bei einer infektiösen Erkrankung in Ermangelung der Vollständigkeit aller 4 Sepsiszeichen hilfsweise ein SIRS nichtinfektiöser Genese zu kodieren. Das wird einfach so dahingestellt, ergibt sich aus der DIVI-Definition m.E. nicht.


    Nun zum Organversagen: Im Ergebnis sind wir gleicher Auffassung. Eine septische Enzephalopathie mit z.B. Desorientiertheit ist im Allgemeinen nicht lebensgefährlich, es sei denn, der Patient steht auf der Spitze des Berliner Fernsehturms. Gleichwohl zeigen entsprechende Studien, dass die Letalität bei einer septischen Encephalopathie höher ist, die Encephalopathie ist mithin ein Indiz für Lebensgefahr.

    Nach meinem Verständnis ist laut DIVI-Definition auch für die Kodierung eines Organversagens nicht Voraussetzung, dass - unmittelbare - Lebensbedrohung besteht, denn hier ist definiert, dass bezüglich der "Angabe von Organkomplikationen gilt, dass einer dieser Organfunktionsausfälle oder die Kombination aus mehreren Organfunktionsausfällen lebensbedrohlich ist" (Hervorhebung durch Verfasser).

    Dennoch wird auch in o.g. Kodierhilfe die Bedingung gestellt, dass - unmittelbare - Lebensbedrohung bestanden habe. So auch häufig der MDK, der eine Sepsis ablehnt, wenn keine unmittelbare Lebensgefahr vorlag.

    Dieses ist aber der DIVI-Definition nicht zu entnehmen: Wenn ein Organversagen gemäß den Definitionen vorliegt, gilt dies als lebensbedrohlich. Die Lebensbedrohung ist nicht Voraussetzung für das Vorliegen eines Organversagens, sondern deren Folge.


    Viele Grüße


    Pseudo

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  • Hallo Findus,


    ja, die Aspirationspneumonie ist zunächst mechanisch oder chemisch. Gleichwohl tritt im Gefolge häufig eine Infektion ein. Daher erfolgt eine antibiotische Behandlung. Ich hatte - ganz bewusst - auch von "regelhaft" und nicht von "zwangsläufig" gesprochen.


    Wenn ich bei einer Aspirationspneumonie antibiotisch behandele, darf ich - auch kodiertechnisch (DKR D008) - von einer Infektion ausgehen. Daher ist m.E. der Weg zu einem SIRS auf infektiöser Grundlage eröffnet.


    Viele Grüße


    Pseudo

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